胰岛素及口服降糖药.ppt

胰岛素及其他降血糖药Insulinandotherhypoglycemicagents 糖尿病 diabetesmellitus 是一组由于胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征 糖 蛋白质 脂肪以及水和电解质代谢的紊乱 典型临床表现 三多一少 即多饮 多食 多尿和体重减轻 糖尿病诱因 thousandsofyears 100years 人类的进化 4 糖尿病诊断标准 2012年ADA 1型糖尿病 T1DM IDDM 2型糖尿病 T2DM NIDDM 其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 GDM 糖尿病的分型 1 2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病40岁病因胰岛B细胞破坏胰岛素抵抗和胰岛素绝对不足胰岛素分泌缺陷起病方式多急剧 少数缓起缓慢而隐袭症状常典型 消瘦不典型或无症状 肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小 可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖胰岛素生存不依赖胰岛素生存对胰岛素敏感对胰岛素抵抗 糖尿病并发症 急性并发症 感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸中毒 慢性并发症微血管 肾病变 视网膜病变等大血管 冠心病 高血压 脑卒中 下肢坏疽等神经 糖尿病神经病变 原则 早期 长期 综合治疗和个体化原则目标 纠正代谢紊乱 防止和延缓并发症 综合性的治疗 饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病教育和药物治疗 糖尿病的治疗 10 糖尿病足 药物治疗胰岛素Insulin nsj l n 口服降糖药 5类 磺酰脲类Sulfonylureas双胍类Biguanides胰岛素增敏剂Insulinsensitizer 葡萄糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitors非磺酰脲类促泌剂Prandialglucoseregulators其他新型降糖药 第一节胰岛素 酸性蛋白质 由51个氨基酸组成 A链含21氨基酸残基 B链含30个氨基酸残基 两条肽链借两个二硫键 7 20 连接在一起 Thechemicalstructureofhumaninsulin Insulin胰岛素 Glucagon胰高血糖素 Somatostatin生长抑素 低血糖 高血糖 胰高血糖素 胰岛素 肝脏释放葡萄糖入血 脂肪细胞摄取葡萄糖 血糖稳定 胰岛素于1921年由加拿大人F G 班廷和C H 贝斯特首先发现 1922年开始用于临床Thompson成为世界上第一个接受胰岛素治疗的糖尿病患者 1923年 班廷和麦克劳德获得诺贝尔生理学和医学奖 11月14日世界糖尿病日 FrederickGBanting CharlesHBest 胰岛素的来源 动物 猪或牛 胰岛素人胰岛素 人工合成或半合成DNA重组技术 目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列 药理作用 1 降低血糖 血糖去路 血糖来源 1 促进组织利用葡萄糖 2 糖 糖原 3 抑制糖原分解和异生2 脂肪 合成 分解3 蛋白质 合成加快心率 加强心肌收缩力和减少肾血流激活Na K ATP酶 促K 内流 降低血钾 胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素 也是唯一同时促进糖原 脂肪 蛋白质合成的激素 作用机制 Clinicaluses 糖尿病1 IDDM 1型DM 2 饮食或口服降糖药不能控制的NIDDM3 伴有合并症的2型DM4 酮症酸中毒 糖尿病昏迷 正规胰岛素iv 20 胰岛素的给药途径 皮下注射最常用 可应用注射器 胰岛素笔 胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式 静脉注射只能用速效胰岛素 主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时 22 常用重组人胰岛素制剂及其效应时间 217 20元 248元 95元 64元 低血糖 最常见原因 胰岛素过量 未按时进餐 运动过多 肝肾功能不全的病人 表现 饥饿感 出汗 手抖 焦虑 震颤严重者共济失调 昏迷 惊厥 休克 死亡预防 熟知症状 随身带糖治疗 饮糖水或进食 重者静注50 glucose20 40ml注意 老年人 无警觉性低血糖昏迷 不良反应 过敏反应原因 动物胰岛素 纯度低 杂质多表现 瘙痒 红斑 荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克防治 H1 R阻断剂 糖皮质激素脂肪萎缩注射部位 女 男 改用高纯度制剂 不良反应 胰岛素抵抗定义 机体对胰岛素的敏感性下降称为胰岛素抵抗 又称为胰岛素耐受性 不良反应 第二节口服降血糖药 磺酰脲类Sulfonylureas双胍类Biguanides胰岛素增敏剂Insulinsensitizer 葡萄糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitors餐时血糖调节剂Prandialglucoseregulators 一 磺酰脲类Sulfonylureas 第一代 甲苯磺丁脲tolbutamideD860氯磺丙脲chlopropamideP607第二代 格列本脲 优降糖 glyburide格列吡嗪glipizide格列喹酮gliquidone第三代 格列美脲glimepiride格列齐特 达美康 gliclazide 1 降血糖作用对胰岛功能尚存的患者有效 可降低正常人血糖 刺激胰岛B细胞释放胰岛素 降低血清糖原水平 增加胰岛素与靶组织的结合能力 机制 药理作用及作用机制 2 抗利尿作用 氯磺丙脲 ADH分泌 作用 抗利尿 用于中枢性尿崩症 3 影响凝血功能 血小板粘附力减弱刺激纤溶酶原合成 格列齐特 体内过程 A 口服易吸收D 血浆蛋白结合率很高M 在肝脏氧化成羟基化合物E 从尿排出 临床应用 1 胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者 2 尿崩症 氯磺丙脲 不良反应 过敏反应胃肠道反应肝损害 氯磺丙脲白细胞 血小板减少及溶血性贫血 一代 低血糖 氯磺丙脲引起持久性低血糖 老年人及肝 肾功能不良者忌用 药物相互作用 二 双胍类Biguanides 二甲双胍 metformin 甲福明 苯乙双胍 phenformin 苯乙福明 明显降糖尿病患者的血糖对正常人血糖无明显影响 药理作用及作用机制促进脂肪组织摄取葡萄糖增加肌肉组织中的无氧酵解降低葡萄糖在肠的吸收 糖原异生抑制胰高血糖素释放 临床应用用于轻症糖尿病 尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者 不良反应胃肠道反应 低血糖 少见 乳酸性酸血症 酮血症 严格掌握适用症并限制用量 禁忌症年龄 80岁 肾脏功能不全 心衰 有肝病史或饮酒过量 三 胰岛素增敏药Insulinsensitiser 噻唑烷酮类化合物 thiazolidinediones TZDs 环格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone曲格列酮troglitazone罗格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone 79 00元 药理作用 1 改善胰岛素抵抗 降低高血糖 降低空腹血糖 餐后血糖 血浆胰岛素及游离脂肪酸2 改善脂肪代谢紊乱 显著降低2型糖尿病患者甘油三酯 增加高密度脂蛋白 HDL 降低低密度脂蛋白 LDL 3 对2型糖尿病血管并发症的防治作用 抑制血小板聚集 炎症反应和内皮细胞的增生 抗动脉粥样硬化 延缓蛋白尿的发生 减轻肾小球病变 4 改善胰岛B细胞功能 增加胰岛面积 密度和胰岛素含量 但不影响分泌 减少胰岛细胞死亡阻止B细胞衰退 作用机制 通过竞争性激活过氧化物酶增殖体受体 PPAR 调节胰岛素反应性基因的转录 以控制葡萄糖的生成 转运和利用 PPAR 在调控脂肪细胞分化和调控糖 脂肪 能量代谢等多种代谢中起着重要作用 不良反应 嗜睡 肌肉和骨骼痛 头痛 消化道症状等肝毒性 曲格列酮心血管疾病 罗格列酮膀胱癌 吡格列酮 临床应用 胰岛素抵抗和2型糖尿病 四 葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖 拜唐苹 抑制小肠 葡萄糖苷酶 抑制碳水化合物的分解轻中度2型糖尿病 尤其老年患者胃肠道反应多见 73 30元 食物淀粉 多糖 唾液 胰淀粉酶 寡糖 麦芽三糖 糊精 阿卡波糖 葡萄糖苷酶 双糖 麦芽糖 异麦芽糖 蔗糖 单糖 葡萄糖 果糖 微绒毛表面 上皮刷状缘 作用机制 促胰岛素分泌剂模仿胰岛素的生理性分泌 瑞格列奈repaglinide那格列奈nateglinide 适用于2型糖尿病和糖尿病肾病患者 五 餐时血糖调节药 第三节其他新型降血糖药 以胰高血糖素样肽 1 GLP 1 为作用靶点的药物 GLP 1受体激动剂依克那肽exenatide 百泌达 二肽基肽酶 DPP 抑制剂磷酸西格列汀sitaglipinphosphate 捷诺维 西格列汀 二甲双胍 捷诺达 第三节其他新型降血糖药 胰淀粉样多肽类似物醋酸普兰林肽pramlintideacetate迄今为止第二个获批准用于IDDM的药物 应用 IDDM和NIDDM的辅助治疗 但不能替代胰岛素 1 可以静脉注射的胰岛素制剂是 A正规胰岛素B低精蛋白锌胰岛素C珠蛋白锌胰岛素D精蛋白锌胰岛素E以上都不是2 用下列哪种氨基酸代替猪胰岛素B链第30位丙氨酸可获得人胰岛素 A精氨酸B苏氨酸C谷氨酸D甘氨酸E赖氨酸 3 关于胰岛素的作用 下列哪一项是正确的 A 促进葡萄糖利用 促进糖原