科学合理用血指南 Microsoft Word 文档 (2).doc

临床用血指南1、现代临床输血理念：科学管理、保证安全严格指征、合理用血成分输血、提高疗效2、临床合理用血原则：“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则：成分输血、自身输血3、合理用血的定义：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其它方法有效预防和治疗的疾病。4、输血相关的医疗风险： 免疫性输血风险：各类输血反应如溶血反应、过敏反应、发热反应、移植物抗宿主病等。 感染性输血风险：经血传播疾病如 HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒、巨细胞病毒等。 容量性输血风险：心力衰竭、稀释性血小板减少等。 5、血型的概念血型是指一个人红细胞上带有或缺乏一些特异性的物质（抗原），由蛋白质或糖分子组成。每个人之间的血型存在很大的差别。血型分为红细胞血型、白细胞血型和血小板血型等，血浆亦存在型别的差异。 到目前为止，国际输血协会确认红细胞血型有20多个血型系统，400多种血型抗原，临床输血中重要的血型系统主要为：ABO血型系统和Rh血型系统。ABO血型系统分为A、B、O、AB型4种，另外还有一些少见的亚型（非标准血型），Rh血型根据红细胞是否含有D抗原分为：Rh（D）阳性与Rh（D）阴性。临床上输血坚持以ABO和Rh血型同型输注或相容性输血。我国大多数人为Rh（D）阳性，汉族人群中Rh（D）阴性仅占0.34%，属稀有血型。但无论是Rh（D）阳性还是Rh（D）阴性都属健康人群。6、输血不良反应的原因 由于输入的是同种异体血液，因此，每输一次血都相当于是一次小小的移植。每个人都会对输入的血液或血液成分表现出不同的反应，虽在输血前进行了极其严格、认真的血型检测，并选择相同血型的血液进行了交叉配血试验。但目前仅规定检测ABO血型及Rh血型中的D抗原这两种主要血型，因此，输入的血液的其它血型可能与患者不完全一致。输血不良反应是不可能完全避免的，正常发生率约为1-2%。7、输血不良反应有哪些 发热反应：为最常见的早期输血不良反应之一，多发生在输血开始后15分钟到2小时内。表现为畏寒、发热、寒战，体温可达40，同时伴有头痛、出汗、恶心呕吐及皮肤潮红，症状持续半小时到2小时后逐渐缓解。极少数严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降甚至昏迷。 过敏反应：表现为皮肤骚痒、皮疹、咳嗽，严重者可发生过敏性休克。 溶血反应：为最严重的输血不良反应，患者表现为沿输血血管的红肿疼痛、寒战、高热、胸闷、心悸、呼吸困难腰背酸痛、头痛、心率加快甚至血压下降、休克，随后出现血红蛋白尿（尿呈暗红或酱油样）和黄疸。抢救不及时可致死亡。有时反应发生在输后一周左右，称为迟发性溶血反应。 疾病传播：可经输血传播病毒包括肝炎病毒（乙肝、丙肝）、艾滋病病毒（HIV）、EB病毒、巨细胞病毒（MCV）、人类T细胞白血病病毒（HTLV）等；细菌性疾病如布氏杆菌病等。另外还有梅毒（螺旋体）、疟疾、病牛病等。 细菌污染反应：发生率虽不高但后果严重。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛和休克。也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿致短期内死亡。 循环超负荷：常见于心功能低下，老年人与幼儿及大量输血者等，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿（输血相关急性肺损伤TRALI） 免疫抑制：输血可使受血者的免疫功能下降的抑制。增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发。 其它不良反应如输血后紫癜、长期或大量输血可致血色病、枸椽酸中毒等。8、不规则抗体及检测意义不规则抗体是指除ABO血型系统抗体（抗A、抗B）以外的血型抗体。对患者的血清（浆）应做常规的不规则抗体筛选试验，以发现有临床意义的不规则抗体。根据鉴定结果选择输注不含相应抗原的血液或血液成分，可减少输血不良反应的发生，确保患者用血安全。 一般情况下，正常人群中不规则抗体的阳性率约为0.2-0.5%，有些还是天然存在的，有妊娠和输血史的患者，产生不规则抗体的可能性更大。不规则抗体阳性患者如果输入含有相应抗原的红细胞后，可能会发生急性或迟发性溶血性输血反应、新生儿溶血病、死胎或不全流产等。目前国家尚未对献血者不规则抗体筛查作强制性检测要求，因此，不能及时发现献血者血浆中是否存在不规则抗体，故血浆输注风险更大。9、安全输血的关键控制环节：临床医生： 正确规范填写临床输血申请单、输血治疗同意书。要求准确无误！不能有空项！不能有漏项！向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，并在输血治疗同意书上签字。患者本人或被授权人签字。 申请血液成分名称、数量要与临时医嘱相符！ 输血相关的化验报告单要齐全！如：血常规、输血前感染性指标、A、B、O血型及RHD血型等检查。时效性要准确！特殊情况没有报告时，要注明“标本已抽，结果未回！” 临床医生根据患者病情，严格掌握输血指针，为患者选择合适的血液制品，并在病程记录中详细描述输血指针。符合自身输血者动员其自身输血，不符合自身输血者动员其家属或朋友互助献血。 输血效果评价，输血后复查相关指标，对输血疗效进行评价，并记入病历。 手术病人至少提前24小时备血（急诊手术例外），以防该患者是RHD阴性血型，或有特殊抗体者，以备提前与市血站联系，保证患者用血。 凡一次用血超过2000ML者均需填写输血审批单，科室主任审核后，报医务处审批备案，输血审批单送输血科保存备查。急诊抢救用血者：先用血后补办审批手续。护理人员： 标本采集：采血前由医护人员当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，并于试管上贴上标签。一名护士不得同时采集两份或以上配血标本！严防差错！ 标本要求：受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如多次用血者则要采集当时的新鲜血液标本，这样才能代表患者当前的血液免疫状态，保证用血安全！ 标本送检：由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，并在输血标本接收登记本上进行登记，双方进行逐项核对并签名。 输血前：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血，并在输血记录单上双签名。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 输血后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋按规定在本科室至少保存一天（血袋放于医疗废物专用的塑料袋密封保存）。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科： 根据医院用血情况制定储血计划，保持与血站及临床用血科室密切沟通，了解血液供应信息和临床用血需求，指导临床科学、合理使用血液，保证临床用血安全。 严格输血前相关检测，提供相合血液成分。输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 对交叉配血不合时，有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。10、 临床输血指南：外科输血血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。红细胞制品使用符合适应证。血红蛋白100g/L,可以不输注；血红蛋白70g/L,应考虑输注； 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109/L，可以不输注；血小板计数50109/L，应考虑输注；血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。冷沉淀使用符合适应证。外伤病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。全血使用符合适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%内科输血急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量600ml）不输血；中度失血（失血量8001000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。慢性贫血的输血原则：Hb60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注；血红蛋白在60-90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。血小板使用符合适应证。血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数50109/L 一般不需输注；血小板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数5109/L 应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血因子。洗涤红细胞使用符合适应证。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。冷沉淀使用符合适应证。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。儿科输血新生儿急性失血的输血指征：有呼吸困难，HCT0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率160次/分，收缩压50mmHg；48小时内失血量血容量的10%，HCT0.45。新生儿慢性失血的输血指征：生后一周内HCT0.30,心率160次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；Hb100g/L伴有贫血症状；Hb130g/L伴严重呼吸困难;出生时Hb130g/L；失血量已达血容量的10%。早产儿贫血的输血指征：与急性失血有关的休克；72小时内，累积丢失血容量10%；Hb130g/L或HCT0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿;早产儿生理性贫血Hb80100g/L或HCT0.250.30,临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于24小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg。新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：严重败血症伴粒细胞低下（出生第1周内中性粒细胞3109/L，出生1周后110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。 3.每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天。 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 血红蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 急性等容血液稀释（ANH） ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L（红细胞压积0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。 手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25。 术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压。 下列患者不宜进行血液衡释：血红蛋白100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。 回收式自身输血 血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。 回收血禁忌证： 血液流出血管外超过6小时。 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。 怀疑流出的血液含有癌细胞。 流出的血液严重溶血。 对身体一般情况良好的行择期手术患者，有贮存式自身输血使用适应证的，临床医生应动员患者术前自身储血。符合急性等容血液稀释使用适应证的，术中进行急性等容血液稀释。开展回收式自身输血，使用适应证应符合要求。回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。11、各种血液制品的临床应用指针红细胞浓缩红细胞（CRC） 每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂8-10ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110-120ml/袋 42 ACD：21天 CPD：28天CPDA：35天 作用：增强运氧能力。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 交叉配合试验。红细胞悬液（CRCs） 400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或200ml全血制备 （同CRC） （同CRC） 交叉配合试验少白细胞红细胞（LPRC）： 过滤法：白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率90%； 4224小时；规格：110-120ml/袋 42 CPDA：35天 作用：同CRC适用： 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者； 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者） 与受血者ABO血型相同。剂量与用法：每输一个单位全血或红细胞大约可提高血红蛋白5g/L或红细胞压积0.015；儿童按每公斤体重6 ml输入，大约可提高血红蛋白10g/L。婴儿每公斤体重输红细胞10ml可使血红蛋白30g/L。洗涤红细胞（WRC）： 400ml或300ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70% 。规格：由400ml或300ml全血制备 （同LPRC） 作用：增强运氧能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧配血试验。剂量与用法：同少白红细胞！冰冻红细胞（FTRC）： 去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存，保存期10年,解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率98%；血浆去除99%；RBC回收80%；残余甘油量1%。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH3等。规格：200ml/袋 解冻后42 24小时 ；作用：增强运氧能力适用：同WRC；稀有血型患者输血；新生儿溶血病换血；自身输血 加原血浆悬浮红细胞要做交叉配血试验。加生理盐水悬浮只做主侧配血试验。剂量与用法：同少白红细胞！血小板 机器单采浓缩血小板（PC-2）： 用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板2.51011，红细胞含量0.41 ml。规格：150-250ml/袋。作用：止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血，需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。剂量与用法：血小板输注剂量视病情而定，用输血器输注。一般每M2体表面积输入血小板数1.01011个可使输注后1小时的外周血小板数增高约10109/L。儿童每10Kg体重要输手工法制备的血小板2单位（相当于机采血小板的四分之一至五分之一）。注意事项：输注前要轻摇血袋，混匀；因故未及时输用要在室温下放置或放置在血小板振荡保存箱内保存，不能放冰箱；以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平；要求ABO同型输注（血小板膜上有红细胞抗原）；RhD阴性患者需要输注RhD阴性血小板；如患者有脾肿大，感染、弥散性血管内凝血等非免疫因素存在，输注剂量要适当加大。血浆新鲜冰冻血浆（FFP）： 含有全部凝血因子。血浆蛋白为6-8g/%;纤维蛋白原0.2-0.4g%;其他凝血因子0.7-1单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml, -20以下一年(三联) 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容；37摆动水浴融化。新鲜冰冻血浆制品现在多数血站将FFP制成每袋200ml、100ml 、50ml的不同规格。除血小板外，制品内含有全部凝血因子。一般200ml一袋的FFP内含有血浆蛋白60-80g/L，纤维蛋白原2-4g/L，其它凝血因子0.7-1.0IU/ml。保存期：在-20以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。适应症：美国国立卫生研究院强调FFP仅用于以下一些临床情况：单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩剂时）肝病患者获得性凝血功能障碍；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶缺乏；免疫缺乏综合征；血栓性血小板减少性紫癜。剂量及用法：一般认为，若输注FFP的剂量为10-20ml/Kg体重，则多数凝血因子水平将上升25-50。由于大多数凝血因子在比较低的水平就能止血，故应用FFP的剂量不必太大，以免发生循环超负荷的危险。通常FFP的首次剂量为10-15ml/Kg。FFP应用时在37水浴中融化，不断轻轻地摇动血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在24小时之内用输血器输注，输注速度为每分钟5-10ml。注意事项： FFP不能在室温下放置使之自