义乌市城镇职工医疗保险实施办法.doc

义乌市城镇职工医疗保险实施办法各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：义乌市城镇职工医疗保险实施办法已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。二八年七月十一日义乌市城镇职工医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济发展需要的城镇职工医疗保险制度，切实保障城镇职工的医疗需求，根据国家有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。第二条建立城镇职工医疗保险制度遵循下列原则：（一）医疗保险水平与生产力发展水平相适应；（二）全市所有用人单位及其职工都要按规定参加城镇职工医疗保险，实行属地管理；（三）医疗保险费用由用人单位和个人双方负担、共同缴纳，实行全市统筹；（四）医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第三条本办法所称的城镇职工医疗保险是指以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助的多层次的医疗保险制度。补充医疗保险包括大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企事业职工补充医疗保险。第四条市人事劳动社会保障局负责本办法的组织实施；市人事劳动社会保障局下属的医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责承办城镇职工医疗保险具体业务和基金的管理、支付。第二章基本医疗保险基金的征缴第五条基本医疗保险适用于本市行政区域内的下列单位和个人：（一）国家机关、社会团体、事业单位及其工作人员(含退休、退职人员,下同)；（二）已参加城镇职工基本养老保险的各类企业及其职工（包括外商投资企业的中方人员），企业改制后继续参加城镇职工基本养老保险的自谋职业人员和失业人员；（三）民办非企业单位及其工作人员；（四）已在本市参加城镇职工基本养老保险的个体工商户及其雇工、本市户籍的各类灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；（五）移交社会保险经办机构管理的退休（职）人员。第六条基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险费的利息和滞纳金；（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第七条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中用人单位以全部在职职工上月工资总额为缴费基数，按7的比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按2的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。自谋职业人员、失业人员和个体参保人员以上年度全市在岗职工月平均工资为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳。本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市在岗职工月平均工资为缴费基数。第八条职工上年度月平均工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60的，以上年度全省在岗职工月平均工资60为缴费基数；高于上年度全省在岗职工月平均工资300的，以上年度全省在岗职工月平均工资300为缴费基数。第九条参保人员退休（职）时，其基本医疗保险缴费年限满25年的，可享受退休（职）人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。不足年限的，须由本人一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费后，方可享受退休（职）人员的基本医疗保险待遇。补缴标准一年一定，由市人事劳动社会保障局会同市财政局提出，报市政府批准后实施。基本医疗保险缴费年限包括实际缴费年限和视作缴费年限。视作缴费年限包括2000年7月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限和其他经市人事劳动社会保障局认定的连续工龄和工作年限。职工受刑事处分、劳动教养并开除公职、开除、除名处分或自动离职的，其处分之前的视作缴费年限不予认定，实际缴费年限可与重新参加工作后的缴费年限合并计算。第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立30日内必须办理医疗保险登记及缴纳医疗保险费；用人单位发生人员录用、辞退、调动、退休（职）、死亡等情况的，应在30日内办理参保人员变更手续。第十一条用人单位应按时向地税部门和医保经办机构如实申报职工工资，地税部门和医保经办机构按照规定核定其医疗保险的缴费基数。第十二条基本医疗保险费由地税部门按月征收，参保单位和个人须按规定缴纳医疗保险费用。第十三条参保单位和个人必须按时、足额、连续缴纳医疗保险费，不得中断（受判刑或劳教处分的职工在判刑或劳教期间应中断缴纳医疗保险费）。未按规定缴纳的，由地税部门按社会保险费征缴暂行条例的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2滞纳金。第十四条参保单位和个人不按规定缴费的，医保经办机构从欠缴当月起暂停该单位职工和个人享受医疗保险的待遇，直至补足全部欠费为止。暂停期间发生医疗费用的，待补缴医疗保险欠费后给予结算；若累计欠费或退休（职）时不足缴费年限一次性补缴欠费达6个月及以上的，则设立6个月的医疗保险待遇等待期，即从补缴医疗保险欠费及正常缴费后的第7个月起恢复医疗保险待遇，暂停期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。第十五条参保人员因工作变动等原因中断医疗保险关系的，医保经办机构从中断次月起暂停该人员享受医疗保险待遇，直至办理续保缴费为止。中断期间发生医疗费用的，待补缴中断月份的医疗保险费后给予结算；若中断月份达6个月及以上的，则设立6个月的医疗保险待遇等待期，即至补缴中断月份医疗保险费及正常缴费后的第7个月起恢复医疗保险待遇，中断期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。第三章基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户第十六条基本医疗保险基金分为统筹基金和医疗保险个人帐户。基本医疗保险基金除按本办法规定划入医疗保险个人帐户外，其余部分均纳入统筹基金。第十七条职工个人缴纳的医疗保险费全部划入医疗保险个人帐户，单位缴纳的医疗保险费按下列规定划入医疗保险个人帐户：（一）在职人员缴费年限不满20年的，按本人缴费基数的1划入，满20年但不满30年的，按本人缴费基数的1.5划入，满30年及以上的，按本人缴费基数的2划入。（二）退休（职）人员按本人上年度养老金（退休金）总额的5划入，退休人员每月退休金不足900元的，每月按45元划入，退职人员每月退休金不足700元的，每月按35元划入。企业退休（职）人员在上述基础上，每月再根据其工龄按每年1元的标准划入。第十八条医保经办机构为每位参保人员建立医疗保险个人帐户，制发社会保障卡。参保人员凭社会保障卡就医、购药和结算医疗费用。第十九条医疗保险个人帐户的本金和利息归参保人员所有，当年结余部分可结转下年度使用。参保人员调离本市的，其医疗保险个人帐户结余资金随同转移，无法转移的，经医保经办机构核准，可一次性支付给本人。参保人员死亡后，其医疗保险个人帐户结余资金可由合法继承人继承，没有合法继承人的医疗保险个人帐户结余资金划入统筹基金。第四章基本医疗保险待遇第二十条按照本办法参加医疗保险、缴纳医疗保险费的人员，享受本办法规定的医疗保险待遇。每年7月1日至次年6月30日为医疗保险计算年度。第二十一条首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人员，在缴费6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。第二十二条基本医疗保险基金支付的医疗费用，应当符合浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的规定。第二十三条基本医疗统筹基金和医疗保险个人帐户划定各自支付范围。统筹基金用于支付住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用；医疗保险个人帐户用于支付门诊医疗费用及住院费用中属个人负担的部分。第二十四条参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费用，从其医疗保险个人帐户中支付，医疗保险个人帐户不足支付时，由本人现金支付。第二十五条参保人员在本地定点医疗机构发生的符合医疗保险基金支付范围的住院费用，按下列规定支付：（一）设立起付标准，在职职工为1200元，退休（职）人员为720元。参保人员在医疗年度内二次以上（含二次）住院或已在特殊病种门诊报销时支付起付标准后住院的，起付标准在原标准基础上降低50。（二）超过起付标准以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金按在职人员90，退休（职）人员95的比例支付。（三）参保人员在医疗年度内累计从基本医疗保险统筹基金中报销的医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用）最高限额为48000元。第二十六条参保人员符合下列特殊病种范围的，经本人向人事劳动社会保障局申请，由人事劳动社会保障局发给义乌市城镇职工基本医疗保险特殊病种证。其凭义乌市城镇职工基本医疗保险特殊病种证在门诊治疗相关病种发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，超过统筹基金起付标准以上的部分（年度内已住院的取消起付标准）由统筹基金按在职人员90、退休（职）人员95的比例支付。（一）尿毒症透析治疗；（二）器官移植后的抗排异药物治疗；（三）恶性肿瘤的放、化疗；（四）系统性红斑狼疮；（五）再生障碍性贫血。在市外医院就医所发生的特殊病种门诊医疗费用先由个人自负10%。第二十七条参保人员因病情确需转往市外医院治疗的，须由定点医疗机构签署转院建议书或用人单位出具证明，并携带居民身份证到医保经办机构办理转院审批手续。因病情危急需先行转院的，必须在五个工作日内补办报批手续。转外就医所发生的医疗费用，于医疗终结后持住院发票、用药诊疗清单、病历（出院小结）、经办人居民身份证到医保经办机构办理结算。第二十八条参保人员在市外医院住院所发生的的符合医疗保险基金支付范围的住院费用，按下列规定支付：（一）经批准转院的医疗费用，先由个人自负10%，余下部分再按本办法第二十五条的规定报销。（二）未办理转院审批手续的医疗费用，第一次先由个人自负20%，第二次先由个人自负30%，余下部分再按本办法第二十五条的规定报销，第三次及以上的不予报销。第二十九条异地安置的退休（职）人员，必须由其本人确定3家居住地医疗保险定点医疗机构就诊，住院所发生的医疗费用，持住院发票、用药诊疗清单、病历（出院小结）、经办人居民身份证到医保经办机构结算。其住院费用按本办法第二十五条的规定报销。第三十条基本医疗保险基金不予支付范围:（一）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴以及其它因第三者原因造成伤害所发生的医疗费用;（二）因交通事故、医疗事故造成的医疗费用;（三）因工伤、职业病造成的医疗费用;（四）因非疾病治疗和怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其它计划生育措施产生的医疗费用;（五）在国外或者港、澳、台地区医疗机构治疗的医疗费用。第五章大额医疗费用补助第三十一条建立大额医疗费用补助制度。参加基本医疗保险的所有人员应当同时参加大额医疗费用补助。第三十二条大额医疗费用补助经费筹集标准为每人每月12元。其中参保人员医疗保险个人帐户负担6元，基本医疗保险统筹基金负担6元。第三十三条大额医疗费用补助基金用于支付参保人员医疗年度内超过基本医疗保险基金支付最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为：参保人员医疗年度内发生符合基本医疗保险有关规定的医疗费用在基本医疗保险基金支付最高限额以上的部分，由大额医疗补助基金支付90。第三十四条参保人员每医疗年度由大额医疗补助基金支付的最高限额为15万元。第六章公务员医疗补助第三十五条建立公务员医疗补助制度。公务员医疗补助适用于已参加基本医疗保险的下列人员：（一）国家机关工作人员（包括退休、退职人员，下同）；（二）参照公务员制度管理的单位工作人员；（三）其他依法享受公务员医疗待遇的工作人员。第三十六条公务员医疗补助经费由用人单位以参保人员上月工资（退休金）总额为缴费基数，按6的比例缴纳，由地税部门在征缴基本医疗保险费的同时一并征缴。第三十七条公务员医疗补助基金支付范围：（一）划入医疗保险个人帐户。在职人员按本人缴费基数的3、退休（职）人员按本人上年度退休（职）金总额的5划入医疗保险个人帐户。（二）用于补助住院医疗费用中扣除基本医疗保险和大额医疗费用补助基金支付部分后剩余的个人自负部分。具体支付办法为：1、特殊检查治疗自负部分、目录内药品自负部分、转外住院自负10部分（未办理转院审批手续的除外）、医疗年度内第2次及以上住院的起付标准和报销比例自负部分，由公务员医疗补助基金支付90。2、自费药品（主要起保健、滋补作用的药品除外）、临床用血自费部分由公务员医疗补助基金支付50。保健、滋补药品目录由市人事劳动社会保障局制定，并向社会公布。（三）用于补助特殊病种门诊医疗费用。符合下列特殊病种范围的，经本人向人事劳动社会保障局提出申请，由人事劳动社会保障局发给义乌市公务员医疗补助特殊病种证。其凭义乌市公务员医疗补助特殊病种证在门诊治疗相关病种发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分（年度内已住院的取消起付标准）由公务员医疗补助基金按在职人员90、退休（职）人员95的比例支付。1、慢性肺源性心脏病；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;3、高血压病II期伴心、脑、肾并发症之一者；4、糖尿病合并感染或有心、肾、眼、周围神经并发症之一者；5、慢性活动性乙型肝炎；6、类风湿性关节炎活动期；7、脑血管意外；8、肝硬化失代偿期。在市外医院就医所发生的特殊病种门诊医疗费用先由个人自负10%。（四）用于特殊医疗困难补助。参保人员在医疗年度内患病所发生的医疗费用，按本办法规定报销后，其住院和特殊病种门诊自负医疗费用超过本人年工资收入50以上的，超过部分可由本人申请、单位签署意见，经医保经办机构审核，送市人事劳动社会保障局核准后报市政府批准，可给予5080的补助。第七章企事业职工补充医疗保险第三十八条建立企事业职工补充医疗保险制度。企事业职工补充医疗保险适用于已参加基本医疗保险的下列人员（已参加公务员医疗补助的除外）：（一）事业单位工作人员（含退休、退职人员，下同）；（二）各类企业职工；（三）自谋职业人员；（四）已办理退休（职）手续的失业人员、个体参保人员。第三十九条企事业职工医疗补助基金的筹集：（一）事业单位由用人单位以参保人员上月工资（养老金）总额为缴费基数，按6的比例缴纳，由地税部门在征缴基本医疗保险费的同时一并征缴。已终止、注销的事业单位退休（职）人员的补充医疗保险费由市财政按退休（职）金总额的6列入预算。（二）企业单位由用人单位按全部在职职工上月工资总额的3缴纳，由地税部门在征缴基本医疗保险费的同时一并征缴。（三）2000年8月底未参保的企业退休（职）人员按本人上年度养老金总额的3，由医保经办机构在其医疗保险个人帐户中提取。（四）下列人员的补充医疗保险费由市财政按缴费工资总额或养老金总额的3列入预算：1、2000年8月底已参加基本医疗保险的自谋职业人员；2、2000年8月底已参加基本医疗保险的企业退休（职）人员（含所有享受企业养老待遇人员）。第四十条企事业职工补充医疗保险基金支付范围：（一）划入医疗保险个人帐户。事业单位参保人员按本人缴费基数或上年度退休（职）金总额的3划入医疗保险个人帐户。其他人员不划医疗保险个人帐户。（二）用于补助住院医疗费用中扣除基本医疗保险和大额医疗费用补助基金支付部分后剩余的个人自负部分。具体支付办法为：1、特殊检查治疗自负部分、目录内药品自负部分、转外住院自负10部分（未办理转院审批手续的除外）、医疗年度内第2次及以上住院的起付标准和报销比例自负部分，由企事业职工补充医疗保险基金支付90。2、自费药品（主要起保健、滋补作用的药品除外）、临床用血自费部分由企事业职工补充医疗保险基金支付50。（三）用于补助特殊病种门诊医疗费用。符合下列特殊病种范围的，经本人向人事劳动社会保障局提出申请，由人事劳动社会保障局发给义乌市公务员医疗补助特殊病种证。其凭义乌市企事业职工补充医疗保险特殊病种证在门诊治疗相关病种发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分（年度内已住院的取消起付标准）由企事业职工补充医疗保险基金按在职人员90、退休（职）人员95的比例支付。1、慢性肺源性心脏病；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;3、高血压病II期伴心、脑、肾并发症之一者；4、糖尿病合并感染或有心、肾、眼、周围神经并发症之一者；5、慢性活动性乙型肝炎；6、类风湿性关节炎活动期；7、脑血管意外；8、肝硬化失代偿期。在市外医院就医所发生的特殊病种门诊医疗费用先由个人自负10%。第八章管理与监督第四十一条城镇职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。本市范围内依法开业的医疗机构和药店，均可向市人事劳动社会保障局申请承办城镇职工医疗保险服务业务。经认定为定点医疗机构和定点药店的，由市人事劳动社会保障局颁发资格证书，并向社会公布。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。第四十二条每医疗年度医保经办机构应与定点医疗机构、定点药店就城镇职工医疗保险服务范围、服务质量和费用结算等内容签订协议，明确双方的责任、权利和义务。第四十三条定点医疗机构、定点药店要严格执行国家、省、市卫生、药品监督管理行政部门制定的诊疗技术规范，执行国家、省、市物价行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。第四十四条定点医疗机构、定点药店应严格执行城镇职工医疗保险制度的有关规定。建立与之相适应的内部管理制度，加强对医务人员和服务人员的职业道德教育和业务技术培训，保证医疗服务和药品质量，坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗，并接受市人事劳动社会保障局和卫生局、财政局的检查和监督。第四十五条设立由政府有关部门、参保单位代表、医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员及有关专家组成的城镇职工医疗保险监督委员会，定期、不定期检查、监督城镇职工医疗保险执行情况，并及时向社会公布。第四十六条市人事劳动社会保障局、财政局可根据全市社会经济发展及城镇职工医疗保险基金的收支情况，对城镇职工医疗保险的费用征缴标准和享受待遇标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。第四十七条市人事劳动社会保障局有权稽核参保单位的有关账目、报表、参保人员缴费基数和养老金或退休金。第四十八条用人单位缴纳的城镇职工医疗保险费列支渠道：国家机关、社会团体、事业单位，凡纳入综合预算管理的，由财政预算安排；未纳入综合预算管理的单位，由单位自有资金解决，列社会保障费科目支出。企业缴纳的基本医疗保险费从应付福利费中列支，补充医疗保险费作为劳动保险费列入成本。第四十九条市财政局、人事劳动社会保障局负责对医疗保险基金的管理和监督，市审