气管插管与气道管理讲稿.doc

气管插管与气道管理教学提纲：一、 人工气道（何谓人工气道，建立人工气道的指征及人工气道的分类）二、 急诊经口气管插管 适应症与禁忌症 优点与缺点三、 咽喉部解剖关系（解剖图例及模拟人）四、 准备工作 需要的器械，器械的识别、使用方法、选择及特点五、 经口气管插管的步骤及注意事项（手法、解剖标志识别、结合视频）六、 困难气管插管的评估与处理七、 气道护理（调节气囊压力、吸痰、湿化气道等）八、 实践操作（模拟人）教学目的：掌握经口气管插管的适应症及操作方法 熟悉气道护理操作的目的和方法 了解困难气管插管的处理教学内容：一、 人工气道1、 何谓人工气道？是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。虽然人工气道的建立时患者失去了上呼吸道的加温、加湿、滤过功能，并削弱了自主清楚呼吸道内异物的能力、不便于发音、降低患者的生活质量、增加院内感染的几率，但是作为一种抢救的手段，人工气道的建立有利于痰液的引流、增进通气的有效性，导管气囊的存在可以使口咽部的分泌物、呕吐物不易进入肺部，并且能减少漏气，保证正压通气的有效实施。2、 建立人工气道的指征？（1） 上呼吸道梗阻 口鼻腔及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留（2） 气道保护性机制受损 正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用，依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气道反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（受刺激引发强烈的咳嗽），患者意识改变以及麻醉时，正常的生理反射收到抑制。（3） 气道分泌物潴留 易导致肺部感染和呼吸道梗阻（4） 实施机械通气 说明：紧急建立人工气道无绝对的禁忌症，关键在于选择合适的方法 存在自主呼吸不是开放气道的禁忌证 循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说也有指征早期开放气道正压通气建立人工气道和机械通气的指征不同，建立人工气道不一定行机械通气，但建立有创机械通气必须先建立人工气道3、 常见人工气道的类型？（1） 口咽通气管或鼻咽通气管（2） 气管内插管 经口气管插管 经鼻气管插管（3） 气管切开术二、 急诊经口气管插管（一）适应症 1、存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘严重胸部外伤导致反常呼吸等影响正常通气或窒息者。2、呼吸肌麻痹、颅脑外伤、颅内疾患或中毒、溺水、电击、外伤等所致昏迷及呼吸骤停。3、出现意识障碍不能自主清除呼吸道分泌物、胃内流物或出血，随时有误吸危险者（呼吸衰竭、有机磷中毒等）4、因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑行气管切开者。（ C0PD伴急性加重致呼衰患者、急性呼吸窘迫综合征ARDS等）急性酒精中毒 简而言之，气管内插管的作用包括以下四个方面： 解除上呼吸道的梗阻 保护气道 保证气道通畅 人工通气（二）禁忌证或相对禁忌证 1、张口困难或口腔空间小，无法经口插管 2、颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折）3、有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术4、4、巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重。5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。三、咽喉部解剖关系（见图例）四、准备工作1、插管前病人的准备（1）清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。（2）取下义齿，松动明显可拔除以防插管时脱落坠入（3）清醒插管，需行表面麻醉（4）神志不清、下颌不松、牙关紧闭应给予镇静或肌松（5）插管前如患者呼吸不佳，缺氧严重或用肌松者，可连接球囊面罩高浓度吸氧人工呼吸，待氧饱和度稳定再行气管插管2、器械的准备 喉镜（直形、弯形）、牙垫、气管导管、管芯、开口器、胶布、吸引器、球囊面罩、注射器、吸氧设备气管导管的选择表：气管插管长度与门齿至声门或隆突的距离（cm）年龄导管内径门齿至声门的距离导管从唇至气管中段门齿至隆突早产儿2.53.071010足月出生儿3.03.58111216个月3.54.08.51113612个月4.08.5121312岁4.59131423岁5.09141436岁5.59.515161569岁6.010161716912岁6.511.517181714岁7.0121820182216岁7.5101420262226成人女性7.510141620262330成人男性7.510151820262532导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管的中部，距隆突4cm若过浅容易脱出；过深则容易进入右支气管气管相当于C7T5椎体，隆突平齐胸骨角或第二肋软骨，全长成人1014cm，气管隆突在胸壁上的投影相当于胸骨角平面或第二肋软骨平面。门齿至隆突的距离成人2832cm，1岁以上小儿为1519cm。成年女性常用内径（ID）7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。大于1岁的小儿： 导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4 导管插入长度（到门齿）（cm）=年龄（岁）/2+12经口气管插管的方法分类和适应症方法适应症局部麻醉经口明视清醒气管插管清醒合作病人保留自主呼吸经口明视气管插管病人不合作需给予镇静剂，下颌松弛者打掉自主呼吸经口明视气管插管病人不合作且牙关紧闭盲探气管插管喉镜不能显露声门者手指探触引导气管插管没有喉镜或喉镜不亮，部分明视插管困难清醒合作者五、经口气管插管的步骤及注意事项（一）气管插管的步骤1、病人仰卧，肩部垫高，头后仰位，使上呼吸道三条轴线：口、咽、喉尽量呈一致走向，气道充分打开。2、左手持喉镜沿患者右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后将镜片移向正中，见到悬雍垂，镜片进到咽喉部并见到会厌，弯镜片置入舌根与会厌的交界处，喉镜的着力点始终在喉镜的顶端，向前向上提起喉镜，会厌翘起而显露声门，声门显露困难时可请助手压迫喉结，亦可看到食管和咽喉的交界和食管的出口。3、选择合适管径的导管，插入管芯，弯成自然弧度，亦可头端略呈“L”形，插入气管内，判断是否在气道内，退出喉镜放入牙垫，将插管调整至适宜深度，充分吸出气道内分泌物加强吸氧，固定。如果30s内未完成插管，需暂停，面罩进行高浓度氧人工呼吸再重新开始。4、球囊充气，35ml，使导管与气管壁封闭的最小压力为宜，便于辅助呼吸或控制呼吸，防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。（二）操作要点1、准备适当的喉镜 直喉镜是插入会厌下向上挑，即可暴露声门；弯喉镜是插入舌根和会厌之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。耳鼻喉科医生为进行活检，需暴露充分，多采用直喉镜；而麻醉医生主要是插入气管插管，多采用弯喉镜。2、头颈部取适当的位置是插管成功的主要保证 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，是口腔，声门和气管处于一条直线上3、 预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备气管插管的同时应利用面罩或手动呼吸机或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当SPO290%以上，才能开始插管。如插管不顺利，SPO290%，特别是SPO235；II级降低1/3，2025；III级降低2/3，1012；IV级伸展度明显降低，活动度90，小于80时颈部活动受限，插管可能困难。7、喉结过高。8、Cormack分级。 用喉镜观察喉头结构：I级，声门完全显露；II级声门部分显露，可见声门后联合；III级，仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门；IV级，声门及会厌均不能显露。一般III级和IV级容易发生插管困难。（二）332法则。 在实施气管插管前，对患者应做1次全面评估，依照较为可靠的诊断体征，如“肥胖”、“短颈”、“舌体肥大”、“小下颌”等。并从外部骨性标志着手，遵循“332”法则，就是以患者的手指为标准，分别测量张口度(了解喉镜和气管导管置人是否困难)，颏骨舌骨距离(评估下颌间隙是否足够)，舌骨甲状软骨切迹距离(反映喉的位置，以满足经口插管)，若分别满足了3指3指2指，则困难插管发生率较低。（三）困难气管插管的处理（1）对于儿童、女性患者，不应片面追求大号喉镜镜片，消除大号喉镜镜片显示气道清楚的盲区，镜片大小和插入深度要适中，使镜片前端达会厌和舌根交界处即可。（2）纤维支气管镜引导插管（3）逆行引导清醒插管（4）经口、鼻盲探插管（5）面罩无创通气下辅助气管切开插管（6）在插管困难时，可先置入喉罩，经喉罩通气管置入气管导管。（7）指探引导法。左手食指沿患者右口角后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将会厌拨向舌根七、气道护理1、人工气道的不良影响 （1）呼吸道的正常防御机制被破坏 正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等）防止细菌进入下呼吸道，是下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管及支气管树易受细菌感染，导致肺部感染。 （2）抑制正常的咳嗽反射 气管插管经过声门使声带不能有效的关闭，而气管切开管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果使分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效的排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。 （3）影响患者的语言交流 清醒患者感到孤独和恐惧，可用写字板与其交流，安慰。 （4）患者的自尊受到影响2、如何调整气管插管气囊的压力 气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素。正常成年人气管粘膜的动脉灌注压约为30mmHg（42cmH2O），毛细血管静脉端的压力为18mmHg（24cmH2O），淋巴管压力为5mmHg。由此可以推测，当气囊压力高于30mmHg时，气管粘膜的血流将完全阻断，引起粘膜缺血，溃疡；当气囊压力高于18mmHg，将引起气管粘膜静脉回流受阻而出现淤血；当气囊压力高于5mmHg时，将阻断淋巴回流，引起粘膜水肿。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙间的最小压力，称为“最小封闭压力MOP”，目前推荐为20 cmH2O，一般维持在2535 cmH2O，可通过测定仪进行调整。3、气囊不需要定期放气-充气 强调 （1）气囊放气后，一小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5分钟不可能恢复局部血流，短时间放气不可能达到恢复粘膜血流的目的。 （2）声门与气囊之间的间隙常常有大量的分泌物潴留，定期气囊放气增加了反复误吸的可能。 （3）依赖于高水平呼气末正压（PEEP）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此危重患者往往不能耐受气囊放气。 （4）常规定期的气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视气囊容积和压力的调整，反而容易出现充气过多或压力过高。4、呼吸道负压吸痰的操作要点（1）注意无菌操作，包括拿吸痰管时应带无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。（2）吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。通过手动呼吸，吸入高浓度氧。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧35分钟达到预充氧的目的。充分的预充氧，可避免发生低氧血症。（3）吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。（4）插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退12cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。（5）在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少粘膜损伤，而且抽吸更为有效。（6）吸痰管在气道内的时间不应超过1015s，而从吸痰过程开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20s。（7）抽吸期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。（8）通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸，生命体征恢复到基础水平后，才可再次抽吸（9）经反复抽吸，应较彻底的清除分泌物。、（10）气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸过口鼻咽腔后，绝不可再抽吸气管。（11）气管分泌物的抽吸不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指征抽吸，过多的抽吸反而刺激损伤气道粘膜。5、气道管理中为什么重视气道湿化？ 人工气道的建立，使危重病患者在吸气过程中丧失了上呼吸道对吸入器的加温加湿，只能吸入干燥和温度较低的空气，结果吸入气的湿化和温化功能有气管支气管树粘膜来完成，因气体湿化不足，易引起气管粘膜干燥、分泌物粘稠而形成痰栓，导致多种严重后果，包括：（1） 粘膜纤毛运动受损（2） 粘液的移动受限（3） 气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死（4） 粘稠分泌物潴留，进而形成痰痂，严重者可发生气管梗阻。（5） 细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染（6） 粘稠分泌物阻塞小气道，易发生