美国最新临床医学问答—跌仆.doc

第二十三节 跌仆1.跌仆在老年人中的发病情况如何？不论采取怎样的生活方式，意外事故总是导致老年人死亡的第六位主因，而跌仆被认为是最常见的意外事故。每年，生活在社区的老年人中，约30%40%的人发生跌仆，而在疗养院接受疗养的老年人中有约30%60%的人发生跌仆。2.跌仆对老年人其他疾病的发病率有何影响？（1）90%以上的髋关节骨折是因为跌仆所致，而绝大多数骨折发生在70岁以上的老人中。（2）在年龄、性别均相当的人群中，髋关节骨折患者的死亡率比无髋关节骨折的人高出12%22%。（3）那些因髋关节骨折而收入院接受短期康复治疗或需长期卧床休息的人，他们的生存质量通常取决于有无永久性的功能丧失，或是否同时合并有精神或躯体问题。（4）跌仆后，许多重返家庭的人都承受着严重的功能缺陷，他们需要他人的协助和支持、或需要借助活动工具才能正常生活。（5）老年人跌仆后所需要的治疗和护理特别多，因此这方面的费用高得惊人。（6）除髋关节和骨盆骨折外，其他部位的骨折中，有2%3%的患者也是跌仆所致。（7）跌仆可能导致严重的软组织损伤，大约10%的软组织损伤患者即使经过治疗也会留有功能障碍。（8）在美国，每年大约有9500位老人死于跌仆。（9）20%的致命性跌仆发生于疗养院。3.跌仆会造成哪些心理影响？一次跌仆就可能使老年人失去自由化动的能力，他们会因此担心：下一次跌仆是否将导致髋关节骨折、并最终收容入院。许多老年人对跌仆的担心、对丧失独立能力或失去活动能力的担心会引起过多的功能障碍或缺损，结果导致更多的跌仆。4.医生为什么要直接向患者询问有无跌仆？应隔多长时间询问一次？因为存有以上顾虑，老年人暗自担心要被收入住院，所以医生不要总是等待他们会主动把跌仆方面的情况告诉给自己，而应对此进行特别的了解。医生应每年直接向患者询问一次。5.老年人发生多少次跌仆，医生就应对其进行检查？单单一次跌仆并不意味着会有再次跌仆的危险，它可能仅是一个孤立事件。然而，反复多次的跌仆（通常是6个月内出现2次或2次以上）常常提示需要检查，以判断是否患有应该治疗的疾病。6.跌仆有哪些常见原因？衰老时多种病理改变（危险因素）共同影响着老年人发生跌仆的可能性。至今，这方面的研究以及功能很广泛。虽可按好几种方法对这些危险因素进行分类，但总的说来不外乎两大类：内因和外因。内因是机体的内在特性，包括慢性疾病、衰老所致的躯体和心理改变，急性病或疾病的急性恶化、以及药物引起的副作用；外因是指对活动有威胁的环境因素。7.跌仆的内因人口老年人女性白种人病史持拐行走反复跌仆慢性疾病中风帕金森病其他神经肌肉疾病关节炎糖尿病心脏病急性病变感染心肌梗死药物复方长效安眠药-抗焦虑药三环类抗抑郁药精神抑制药抗震颤麻痹药其他心血管药、利尿药或抗高血压药躯体问题（缺陷）直立性低血压幻视慌张步态四肢末端强直下肢末端感觉障碍8.可能影响跌仆的急、慢性疾病许多慢性疾病都可能直接影响人体的活动功能，特别是关节炎、心血管功能障碍、糖尿病以及大多数神经肌肉疾病，如帕金森病和中风。如果患者出现平衡功能失常的头晕或眩晕，则可能意味着癫痫、甲状腺功能减退或内耳功能障碍。某些急性疾病（感染、心肌梗死）和慢性疾病（充血性心力衰竭、糖尿病、高血压）的急性恶化所导致的功能损害使老年人易于发生跌仆。而且，突然发作的跌仆可能提示着某种急性病变。因此，当一个老年人最近反复、突然地发生跌仆，就必须注意有无急性病变的可能。9.在了解跌仆病史的时候，医生应注意哪些问题？许多患者认为自己的跌仆“不过是跌了一跤而已”，但医生应该尽力去搞清楚：这是否因环境和/或其他因素所致？询问患者是否在改变姿势后发生跌仆，将有助于了解有无直立性低血压、颈动脉窦超敏反应或颈椎间盘突出。全面回顾肌肉骨骼系统和神经系统病史可以了解到跌仆的主要内因，并可能发现某些需要进一步检查的问题。如患者有头晕或眩晕史，就应该注意心血管、视觉、耳迷路和本体感觉等系统，确定有无以下一些问题：直立性低血压（位置性头晕）、斑失衡、急性内耳炎（眩晕伴恶心和头痛）、梅尼埃病（眩晕伴耳鸣和耳聋）、良性阵发性眩晕（位置性眩晕伴眼球震颤）以及周围神经病变。患者用来描述这些表现的词汇可能多种多样，如“falling out”，甚至“fall”，其含义与医学上的“跌仆”并不相同，医生应搞清楚患者所讲的到底是什么意思。10.跌仆有哪些药物因素？许多研究揭示：复方会增加跌仆的危险性。但有时也需要检查某些药物自身的副作用和可能潜在的药物相互作用。如果患者能把他们目前正在使用和既往用过的所有处方药和非处方药都全部带给医生检查，这将有助于发现那些会导致跌仆的药物，也将有助于发现患者是否存在药物滥用的问题。与跌仆/骨折密切相关而需要检查的药物有：长效安眠药-抗抑郁药（包括苯二氮类）、三环类抗抑郁药和精神抑制药。另外，治疗心脏和呼吸系统疾病的药物使用不当也可能对前庭系统造成不良影响，损害平衡功能而产生副作用（如严重直立性低血压），所有这些都可能增加跌仆的危险性。可能引起跌仆的药物安眠药-抗焦虑药（包括苯二氮类）三环类抗抑郁药精神抑制药盐酸利眠宁阿米替林氟哌啶醇水合氯醛阿莫沙平利司培酮安定多虑平三氟拉嗪乙氯维诺盐酸丙米嗪四氟硫安定盐酸去甲替林羟基安定盐酸普罗替林11.跌仆的环境因素有哪些？导致跌仆的外因或家庭环境因素地面光线地毯散乱从窗外或灯光传来的光线过分耀眼或地板太亮地面过分光滑夜间光线太暗地上有绳子或电线等低矮物盥洗间楼梯破旧或铺有地毯便缸低矮或/和没有安全扶手家具地面不防滑摆放凌乱其他置放欠稳或体积矮小设计不合理的辅助行走工具和仪器小凳子缺少扶手或靠背穿鞋不当（不防滑、高跟、鞋子太大）老年人通常是在进行某项日常活动（如正从椅子上站起来或走路）时发生跌仆。床或椅子太低、太软、或下面带有轮子、或表面凹凸不平或过分光滑都可能使老年人出现跌仆。一般来说，家里的危险因素有：家具和物品摆放位置不当、地毯散乱不平、楼梯上铺有地毯、灯光太暗或过分耀眼。只需要简单的检查就能发现这些问题。还有，老年人穿的鞋袜太松软和/或鞋子穿着不正、或穿着拖鞋也易于导致跌仆。12.应怎样评价环境因素？如果已经在诊室了解到患者可能存在着某些威胁安全的家庭环境因素，一些专门提供家庭护理和躯体/职业治疗的机构就可以上门为患者直接进行环境因素的评价，并向患者及家属提出建议，如在浴缸或盥洗间安上扶手。13.评价跌仆时，需进行哪些重要的体格检查？对头、颈部、肌肉骨骼系统和足部的全面体检有助于发现那些可能导致跌仆并需要治疗的危险因素。感觉系统的检查包括：上、下肢体的振动觉（反映周围神经）、视觉（视力和视野）以及听力。运动功能的测试应注意关节的活动范围（灵活度）和肌力。如果患者的关节活动范围受限制应测量活动的角度（可能需要角度仪）。此外，还需要对某些特定部位的肌力进行评价：髋关节外展、内收和前伸；膝的前伸（四头肌）和屈曲（腘绳肌腱）；以及踝的跖屈和背屈。观其行走可以了解患者的姿势和平衡功能。可采用一些方法测试他们的平衡能力：让患者单腿直立并转身360，轻推或轻拍患者的胸部。某些共济失调步态可能导致跌仆，如：患者行走时躯体摇摆幅度过大、不能走“一”字步（不能直行）和步伐太小。检查步态时还要注意患者有无呼吸气短、胸痛或心悸，如果有，则应作彻底的心血管和胸部检查（包括运动试验中的生命体征的变化）。14.有哪些功能检查或运动试验可用于跌仆的评价？体格检查应辅以功能检查才能使跌仆评价更精确。如：患者的站和坐、从卧位换为坐位、把一本书拿起来并放到书架上、从地面拾起某件小东西、爬楼梯等。体位改变时的功能检查还应包括血压和脉搏的改变，它们是反映直立性低血压的客观指标（参见第四十二节）。15.要想知道一个妇女有无骨质疏松症的危险，需作哪些检查？激素替代疗法有助于防治心血管疾病，但也可能使老年妇女易于发生骨折、内膜癌和乳腺癌，因此，权衡激素治疗的利弊十分重要。近来有证据提示：检查患者有无骨质疏松症的危险可以为此提供个准确的信息。识别骨质疏松症和发现骨折高危倾向的首选方法是测定骨密度（BMD），尤其是股骨近端的骨密度。虽然多年来一直采用单光子和单能量的X线吸收试验，但在检测外周部位（腰椎和股骨近端）的BMD方面，双能量的X线吸收试验的测定结果更准确，且所需的射线量极低。16.老年妇女骨质疏松症的药物治疗应预防骨质丢失，并尽早在未绝经期就开始激素替代疗法（HRT），但也不能不加限制地使用HRT。有研究显示：年龄在6590岁之间，而且没有接受过HRT的老年妇女存在着持续性的骨质丢失，特别是髋部骨质。那些以往没有接受过HRT且有心血管疾病高危倾向的老年妇女，如果被排除了乳腺癌，那么，她们就是HRT的最理想对象。尽管人们已经知道长期单用雌激素（即不与孕酮合用）能增加发生内膜癌的危险性，但目前还不知道雌激素加孕酮是否也会像非对抗性的雌激素那样具有心血管保护作用。补钙或补充维生素D、降钙素和几种双磷酸药物可以减少骨的重吸收。最近发现氨基双磷酸药物加钙能够提高绝经后妇女的骨密度。17.哪些锻炼可以改善患者的功能水平，降低跌仆的危险性？一项名为FICSIT（虚弱与损伤：干预措施的写作研究）的多中心、大型研究发现：锻炼能改善患者的功能状态、降低跌仆的损伤性跌仆的危险性。事实上，各种类型的锻炼都有效，如增强肌力的对抗性训练和那些提高耐力、灵活性和平衡能力的锻炼。惯于静坐的生活方式会增加骨质疏松症的危险性。尽管负重活动（散步、骑自行车、跳舞、游泳）对于已经发生骨质疏松症的患者的骨质仅有轻微的作用，但锻炼对肌力、步态和信息的影响也能降低骨折的危险。心血管功能障碍是跌仆的危险因素之一，也是许多患者养成静坐习惯的原因，但以上类型也有可能改善他们的心血管功能水平。18.哪些人需要康复/锻炼指导？能否通过规则的锻炼使那些步态/平衡功能障碍的患者得到改善，这需要对患者的实际情况进行评价。对心血管危险性的评价（包括运动负荷试验）取决于病史检查中有无以下方面的重要发现：心律失常、重度充血性心力衰竭、心绞痛、劳累后胸痛或心肌梗死、糖尿病、高血压、高胆固醇水平和有无吸烟史。那些有劳累后心绞痛、间歇性跛行、慢性阻塞性肺病、关节退行性病变、矫形学问题以及神经异常的患者，他们不但需要相关专业评价，而且在锻炼过程中还需要监督和管理。19.康复/锻炼计划需要在哪些医生的指导下进行？各专业的专家应根据每个老年人的具体情况对锻炼计划进行适当的修改，使它能更好地满足患者的需要，可完成这方面工作的专家有躯体治疗专家、职业治疗专家或物理治疗专家。许多心血管康复计划包含有步态和平衡功能方面的检查和锻炼指导项目，一些拥有躯体治疗部门的俱乐部能够提供这方面的检查，并指导患者完成这些锻炼计划、最理想的锻炼计划通常是由运动生理学家、躯体治疗学家、职业治疗学家、和/或康复护士、物理治疗学家、运动医学家、和/或心脏病学家共同制定的。20.躯体约束治疗对疗养院的老年病人有什么作用？尽管疗养院的环境对安全通常是有保障的，但老年人的跌仆仍然是疗养院的一个重要问题。这使得疗养院和其他养老院面临着复杂的尴尬局面。有研究提出了一种名为“螺旋式失动”的综合征，是指为了预防有跌仆危险的老年人发生跌仆而对他/她才去约束型的防范措施，结果反而使患者在也不能独立或安全地进行活动，这种“失动”的后果是由躯体约束所造成的。事实上，失动的后遗症与文献所报道的约束性损伤和死亡都与各种各样的约束有着十分密切的联系，尤其是授权他人的约束和老年椅（具有活动盘面的椅子）。目前的联邦疗养院规定明确反对用这些设备对老年人施加约束。已经证实：通过躯体约束以限制患者活动的方法是消极的，而有规律的活动以及那些能增强体质、改善平衡和协调功能的其它锻炼是预防跌仆的最有效措施。21.躯体约束能否预防因病住院的老年人发生跌仆？不能。越来越多的经验证实躯体约束所产生的副作用实际上还多于它所能解决的问题。遗憾的是，在美国，医生和护士仍一直认为约束能够预防老年人发生跌仆和损伤，没有对患者进行躯体约束的护士还有可能承担法律责任。其实，只要法庭能够了解一点躯约束的副作用，那些跌仆损伤案的解决办法和判决就会随之发生改变：那些因躯体约束不当而加重患者是动或因约束而导致病人死亡等不良后果的疗养院和医院将开始败诉。最近，JCAHO（委托卫生组织联合会）指南已对躯体约束的适用范围给予了限制。22.由跌仆危险而又不能活动的老年人，他们该