小儿休克ppt课件.ppt

1 小儿休克ShockinChildren ICUinBeijingChildren sHospital 2003年 2 内容提要Objectives 休克的定义Defineshock休克分类Categorizeshock小儿心血管系统特点休克病理生理小儿休克临床表现及早期诊断休克治疗原则 3 休克定义 shockDefinition 多种原因引起的体循环 macro circulation 和微循环 micro circulation 功能障碍 导致生命器官血流灌注不足 使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱 进而导致多脏器功能障碍的临床综合征 4 循环障碍 微循环障碍 生命器官血流灌注不足 组织细胞缺血缺氧能量代谢紊乱 多脏器功能发生障碍 多种病因 死亡 5 休克分类Categorizeshock 按病因分类 低血容量性休克 特征 血管内血容量不能满足血管床容积而引起的 重度脱水 大出血 第三间隙渗液 烧伤 腹水 心源性休克 特征 心肌功能丧失病毒性心肌炎 III度AVB 先心病 心弹 心肌病 心包积液分布异常性休克 感染性 过敏性败血症 各种严重感染 胃肠道 中枢神经系统 肺炎 骨髓炎 软组织 其他类型休克 梗阻性 张力气胸 肺栓塞 神经原性 6 休克分类Categorizeshock 按临床特性 代偿期 compensatedstage 血压正常 脉压小脏器灌注不足 神志改变 少尿 呼吸 心率加快 CRT延长 失代偿期 uncompensatedstage 血压下降 难治性休克期 refractorystage 细胞代谢受损 不可逆期 irreversiblestage 细胞死亡 7 例1 男 5月 5kg唇裂修补术后伤口间断出血5天Hb36g L面色苍白 四肢发凉发花 RCT5 血压60 24mmHg 尿少 诊断 Whatisthediagnosis 8 例1诊断 Whatisthediagnosis 低血容量性休克 失代偿期HypovolemicShock DecompensatoryPhase进一步检查凝血功能和凝血因子 PT17 6s APTT86 4s2R VIII13 血友病甲 失血性贫血 唇裂术后 9 例2 男 9月 7 5kg腹泻1天 呼吸急促4小时 大便水样 量多 次多 6小时未排尿 脱水貌 目光呆滞 呼吸困难 四肢发凉发花 RCT6 血压60 40mmHg 血气 pH6 9 PaCO218mmHg PaO298mmHg HCO29 6mmol L BE 20Whatisthediagnosis 10 例2诊断 Whatisthediagnosis 腹泻病Diarrhoea低血容量性休克 失代偿期HypovolemicShock DecompensatoryPhase失代偿性代谢性酸中毒DecompensatoryAcidosis 11 例3 3个月 男 纳差和面色苍白12小时查体 HR300 BP70 50 RR50 T37周围循环灌注差 反应差诊断 Whatisthediagnosis 12 例3诊断 WhatistheDiagnosis 治疗前SupraventricularTachycardia 13 WhatisotherDiagnosis 治疗后Wolf Parkinson WhiteSyndrome 14 血压 心输出量 心率 全身血管阻力 每搏输出量 心肌收缩力 前负荷 后负荷 血液动力学有关因素 可测量的 通过治疗可以调整的变量 小儿心血管系统解剖生理特点Anatomicalandphysiologicalcharacteristicsofcardio vascularsystem 右心占优势 左心发育差右心后负荷大 PAP高 70 30新生儿 30 10成人 储备能力低房室腔小 壁薄 纤维组织多 心肌纤维少每搏心输出量小 心率快以加快心率为代偿机制心脏神经支配以迷走神经占优势 交感神经发育差 传导纤维发育不成熟代谢率高 心输出量 kg较成人高 新生儿300 400ml kg min婴儿180 240ml kg min成人70 80ml kgmin 结论 易发生心力衰竭 16 心率储备能力HeartRateReserve 年龄正常最大储备0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 17 前负荷储备PreloadReserve 18 心脏收缩力储备ContractilityReserve 19 后负荷储备CardiacOutputReserve 20 二 小儿休克的病理生理 Pathophysiologicalmechanismofshock 21 休克病理生理pathophysiologyinshock 22 低血容量休克代偿阶段HYPOVOLEMICSHOCKCompensatoryPhase 神经体液 交感肾上腺髓质兴奋效应静脉收缩Venoconstriction动脉收缩Arterialvasoconstriction心肌收缩力增加Increasedcontractility心率增快Tachycardia 通过心输出量的重新分布 增加全身血管的阻力来维持正常的血压 23 血压 心输出量 心率 全身血管阻力 每搏输出量 心肌收缩力 前负荷 后负荷 血液动力学有关因素 可测量的 通过治疗可以调整的变量 24 低血容量休克时血流动力学反应HemodynamicResponseinHypovolemicShock Heartrate Bloodpressure Cardiacoutput CompensatedShock DecompensatedShock 25 小儿失血性休克的血流动力学 新生儿循环血量85ml kg婴儿80ml kg儿童75ml kg急性失血达循环血量5 10 出现症状 但血压可不降低 代偿 血液动力学 急性失血达循环血量 25 血压下降 失代偿 26 失血时血流动力学的变化 图 27 心源性休克CARDIOGENICSHOCK 心泵衰竭或严重心律失常 心输出量下降血管内血容量正常或增加交感神经系统的代偿机制处于活跃状态 血液由皮肤 肠系膜 肾循环转移 心率增快 全身血管阻力增加 心输出量的重新分布 维持正常的血压 28 感染性休克featuresofsepticshock 临床多见 病情最复杂 病死率最高感染性休克是其他休克发展到难治性阶段或不可逆休克阶段时的共同通路 此阶段均存在感染性休克的发病机制 30 微循环障碍Dysfunctionofmicro circulation 休克早期 微循环缺血期 少灌少流交感 肾上腺髓质兴奋 肾素 血管紧张素外周血管微A收缩 回心血量增加 内脏和肾缺血休克期 微循环瘀血期 多灌少流大量酸性产物堆积 毛后微V收缩 休克晚期 DIC期 不灌不流血管内皮广泛损伤 胶原纤维暴露 激活内源性凝血系统皮肤与各脏器的微循环结构和状态差异 31 二 免疫炎症反应的失控cascadeofimmuno inflammatoryresponse 重要的体液和炎性介质TNF aIL 2 6 10NO血小板活化因子 PAF 32 双刃剑 生理效应 病理效应 TNF浓度 TNF的双向生物效应 33 三 神经内分泌机制和其他体液介质 交感 肾上腺髓质兴奋 儿茶酚胺释放垂体 肾上腺皮质兴奋 应激激素增加肾素 血管紧张素增加 血管收缩前列腺素 PGI2 血管扩张血栓素 TXA2 血管收缩 血小板聚集 细胞内钙增加内皮素 ET 血管强烈收缩内啡肽浓度增加 血管舒张 血压下降肝脏合成急性时相蛋白 CRP 34 感染性休克血流动力学 心输出量增加CO 全身血管阻力降低SVR 有效循环血量低 但肝脏增大成人通过S G导管监测血流动力学 35 三 小儿休克的临床表现和诊断 ClinicalPresentationandDiagnosisofShockinChildren 儿科休克诊断难点difficultyindiagnosis 年龄差异 血压 心率等各年龄组正常值不同 血压不是早期的指标血流动力学参数监测途径困难 不监测脏器功能 尤其心脏 发育不完善 代偿能力弱 早期保护重要脏器 我们的对策 37 小儿休克的临床观察PhysicalExamination 心血管系统DirectCardiovascular心率Heartrate 快慢脉搏Pulses 强弱血压Bloodpressure S D M 脉压 器官灌注End organperfusion脑Brain皮肤Skin肾脏Kidney 通过全身灌注的评价和血气分析 能在休克进入失代偿期之前把它诊断出来 38 临床判断 1 心率 39 心率储备能力HeartRateReserve 年龄正常最大储备0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 40 临床判断 2 血压儿童的正常血压 1岁儿童正常收缩压的中位数 第50百分位 公式 90mmHg 2 年龄岁 41 血压有助于判断休克的严重程度 代偿失代偿 收缩压较正常低线下降10mmHg 应立即全面检查有无休克的其他体征 42 不同年龄组的正常收缩压下限 43 失血时血流动力学的变化 图 44 中心和周围脉搏触摸方法PalpationofCentralandDistalPulses 心输出量减少 脉压变小 脉搏纤细 45 临床判断 3 脏器灌注 皮肤脑肾脏 46 皮肤灌注Skinperfusion 肢端温度Extremitytemperature毛细血管再充盈时间Capillaryrefilltime CRT皮肤颜色Color红润Pink苍白Pale青紫 发灰Blue发花Mottled 毛细血管再充盈CRT 在温暖的环境中 CRT正常 2秒皮肤花纹 苍白 CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良 48 肢体抬起 到心脏水平 环境温暖 保证A充盈 而不是V淤血手和脚应是暖和 干燥 淡红色 CRT 2 CRT操作方法 49 50 51 大脑低灌注Brain 意识水平Levelofconsciousness清醒 Awake对声音反应 Responsivetovoice对疼痛有反应 Responsivetopain对疼痛无反应 Unresponsive 肌张力 瞳孔大小 52 肾脏低灌注Kidneys 尿量Urineoutput正常 1 2mL kg hr低灌注 1ml kg hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况 53 临床观察顺序TypicalAssessmentorder 1 观察神志状态mentalstatus清醒 对声音反应 对疼痛有反应 无反应 2 检查心率 中心 周围脉搏强度 皮肤颜色 温度 CRT 3 测量血压Measurebloodpressuresoon 4 监测尿量Measureurineoutputlater 54 休克临床表现clinicalpresentation 小儿休克的早期临床表现 earlyclinicalpresentation 脏器低灌注 急性神志改变 观察1小时以上 皮肤 苍白 湿冷 发花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血症 PaO2 50mmHg 不能以心肺疾患解释 56 四 小儿休克的监测和治疗 MonitorandTherapy 57 休克的监测Monitor 整体监测 HR RR 神志 面色 周围循环 体温血压 血压计 无创 连续有创桡动脉监测 CVP5 12cmH2O尿量 Foley导尿管 1ml kg h为少尿血气 pH 氧合 血常规 WBC HCT 血生化 电解质 肝肾功能 X胸片 心影大小 肺水肿 心功能 床边超声心动图EF0 67 0 08 FS0 31 0 04 反映左室收缩功能氧代谢 高乳酸血症 混合静脉氧饱和度增加 58 休克的治疗原则Principleoftherapy 去除休克的病因及时的液体复苏 纠酸 恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持免疫调节 肾上腺皮质激素DIC治疗 59 针对休克病因治疗 抗感染抗心律失常严重失血处理外科情况处理引流 积液 积气等 60 除心原性休克 所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容 充分的液体复苏目的 在低血容量休克时恢复有效的循环血量 在出血性休克时恢复携氧能力 纠正代谢失衡 61 建立静脉通路 开放2条静脉通道中心静脉置管 骨髓输液 IO 4岁 1 液体复苏 2 血管活性药物 62 63 64 65 66 骨髓腔穿刺给药示意图 68 液体复苏阶段Liquidresuscitation 首批快速输液 补充血容量 纠酸 降低血液粘稠度20ml kg 1h 2 1液orNS 0 5 1h 轻症者血压多可回升 继续输液 40 100ml kg 6 8h 2 3张 每批10 20ml kg 间断给胶体液 血浆 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 好转指标 RCT1ml kg h 休克基本纠正 69 血管活性药物 血管活性药的配制 6 原则 常用药物及剂量 多巴胺Dopamine 多巴酚丁胺Dobutamine 肾上腺素Adreneline 氨力农amninon 阿拉明aramine 山莨菪碱654 2 70 儿茶酚胺药代动力学CatecholaminePharmacokinetics 半衰期3 5分钟达到稳态15 20分钟内一级动力学代谢方式Firstorderkinetics药物转运速度与血药浓度之间的关系 线性关系 不同血管活性药的比较 乘6原则 Timesixprinciple 乘6原则 对于20 kg患儿持续静点肾上腺素的方法剂量 0 6 20 在100ml液体中加入12mg肾上腺素 相当于1ml h 0 1ug kg min 75 纠正酸中毒Correctacidosis 主要是乳酸等有机酸产生扩容同时即给予纠酸随扩容后循环改善 代谢性酸中毒可纠正维持pH7 20 7 25以上婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全 需少量给予纠酸5 NaHCO33 5ml kg 次 稀释2倍 76 强心 护心 休克患儿均存在心功能障碍强心 多巴酚丁胺 安力农 地高辛 保护心肌 护心通 大剂量维生素C 能量合剂 维持电解质平衡 潘南金 K Na Ca 77 呼吸支持RespiratorySupport 心肺功能支持Heart lungSupport 婴幼儿 NCPAPBiPAP气管插管机械通气 78 机械通气患儿 79 免疫调控 争分夺秒 从刺激到失控可在几分钟内发生发展 什么时候应用 如何应用 免疫保护 IVIG免疫抑制 激素和其他免疫抑制剂免疫清除 连续血液净化 滤过 吸附 免疫双向调节 布洛芬 654 2整体免疫调控 中药 丹参 生脉液 鱼腥草 针对性免疫调控 单克隆抗体 80 免疫调节剂 感染性休克治疗程序图 3 3 3 81 激素应用Steroid 免疫调节 抑制NF B活化减少血管渗透性稳定细胞膜和溶酶体膜非特异性抗炎 抗内毒素 抗过敏作用增加心肌收缩力 和血管壁对血管活性药反应抑制前列腺素合成用法 小剂量 生理剂量 替代治疗氢化可的松琥珀酸钠50mg 次 q6h 成人 甲强龙2 5mg kg 次 q6h 地米0 5mg kg dqd bid应用1周 82 DIC治疗 积极治疗原发病凝血四项 PT APTT FIB D dimer肝素 5 15ug kg h 负荷量75u kg缺什么补什么 凝血因子 血小板 ATIII 治疗目标 APTT1 5 2倍 83 控制感染 G 罗氏芬 马斯平 美平G 稳可信 万迅病毒 阿昔洛韦 更昔洛韦真菌 大扶康 二性霉素B 84 其他治疗 纳络酮 0 01mg kg 5 10 一次 最大0 1mg kg 次 直至血压有回升 持续静点0 01mg kg h细胞能量的补充 vitC ATP 654 2 1mg kg 15 面色转红 循环好转 延长给药时间 使用10次不见好转停用 85 休克的流行病学ShockEpidemiology 北京儿童医院PICU1996 2000年PICU221例 占危重症18 病死率47 小儿休克流行病学ShockEpidemiology 近10年文献报告PICU感染性休克病死率作者JacobsCarcilloRomanoStorgionSantoGohe年份199019911993199419961999病例14334 15 235515848病死率1047 73 26255561 注 括弧内为慢性病患儿 87 休克预后不良的指征 开始治疗时间过晚或治疗不当 早期诊断不认识 液体复苏不完全感染不得到预期改善 抗感染不正确婴幼儿休克 脏器功能代偿差难以纠正的高乳酸血症 持续脏器缺血缺氧深昏迷 呼吸窘迫 脑和呼吸系统损害严重合并多脏器功能衰竭 88 循环障碍 微循环障碍 器官血流灌注不足 组织细胞缺血缺氧 多脏器功能发生障碍 脑 急性神志变化肾 少尿 1ml kg h 循环 心率增快皮肤 肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长 呼吸增快pH 呼碱 代酸高乳酸血症 心功能障碍 心力衰竭呼吸功能障碍 ALI和ARDS脑功能障碍 脑水肿 颅内压增高肾功能障碍 肾小管变性坏死胃肠功能障碍 肠麻痹 胃肠道出血 肠道细菌移位DIC 弥漫性血管内凝血 脱水 失血 心衰 烧伤 中毒 感染 DIC 过敏 心率血压脉搏 89 小儿休克掌握要点 休克概念休克的病因分类脏器低灌注诊断休克治疗原则休克液体复苏方法血管活性药物配制方法 90 五 小儿休克临床病例分析 Caseanalysis 91 病案分析1 15个月幼儿 10kg病史腹泻 呕吐3天今晨起拒奶今日起反应差 嗜睡 92 体格检查 患儿被抱于母亲膝上 严重嗜睡生命体征 心率 178次 分 律齐 呼吸 45次 分 血压 收缩压 90mmHg 体温 38 双肺呼吸音清外周脉搏弱四肢凉 皮肤发花 CRT5 粘膜干燥 心率呼吸血压脏器灌注 93 诊断 腹泻病脱水 中度 重度 休克 代偿期 94 对休克病人的最初处理 给予吸氧监测心率 血压 氧合功能评价血气建立血管通路监测尿量 95 病案分析 病情进展 给予患儿吸氧并实施监护 但无法由外周血管建立血管通路在这种情况下 你该怎么办 96 休克时血管通路的建立 对于失代偿性休克 限定操作时间在90秒内 或限定操作次数在3次以内 必须建立血管通路尝试骨髓腔内输液尝试中心静脉置管或静脉切开 如果有熟练操作人员 97 病案分析 病情进展 通过股静脉建立了血管通路 血电解质送检患儿解水样便1次 量多 你将补给何种液体 补液量及补液速度如何 98 休克的治疗 最初以20mL kg快速补液 晶体液 NS 2 1 1 4 SB胶体液血液 99 进一步临床评价 尿量动脉血pH PaCO2 PaO2胸片 100 病案分析1 动脉血气结果 pH 7 20 7 35 7 45 PaCO2 20mmHg 40 PaO2 148mmHg 95 100 HCO3 12mmol L 24 101 病案分析 对动脉血气结果的解释 pH 7 20 酸中毒HCO3 12 急性代谢性酸中毒PaCO2 20mmHg 部分呼吸代偿 102 Na 127mEq L 135 145 K 3 7mEq L 3 5 5 5 Cl 91mEq L 95 110 Glucose 32mg dl 90 120 BUN 56 40 病案分析 血电解质结果 103 输入含糖液的危害 5 的葡萄糖 100mL含5g葡萄糖20mL含1g葡萄糖20mL kg 1g kg应避免使用含糖液去补充血容量 104 病案分析 再次评价 在输入20mL kg的生理盐水之后心率为180次 分皮肤灌注不良 末梢动脉搏动微弱患儿目前的生理状况如何 下一步如何处理 105 病案分析 答案 休克没有纠正 继续输液再次补给晶体液20mL kg再次评价 心率 脉搏 血压 灌注 皮肤 神志 尿量 重复输入20mL kg的液体每次输液后重新评价可输入胶体液 血浆5 10ml kg 白蛋白5g 次 106 病案分析 病情进展 在4小时内总共输入70mL kg的液体后心率为130次 分患儿意识较前清醒复查动脉血气pH为7 36尿量每小时1mL kg休克基本控制 需继续监测和治疗 107 例2感染性休克 男 6岁 发热18小时 皮疹2小时 2002年5月入院 查体 呼吸44 HR180 BP70 40mmHg 烦躁 双肺音清 心音低钝 皮肤较多淤斑 融合成片 尿量少20ml h 四肢发凉发花 RCT5 CSF 皮肤压片G 球菌WBC12000 N90 PLT4万 乳酸6mmol L pH7 14 诊断 暴发性流脑休克型 DIC治疗 罗氏芬 扩容纠酸强心 血管活性药 激素 IVIG 肝素NCPAP呼吸支持 6h后休克基本纠正 扩容达70ml kg 但仍存在严重代酸和皮肤淤斑增加 同时有消化道出血 108 继续扩容 达100ml kg 120ml kgDIC治疗 肝素10ug kg h 10h血压 尿量稳定 皮肤淤斑未再扩大 休克纠正 加强抗感染 马斯平48h出现肺水肿 调整强心药 利尿 加强呼吸支持 24h后好转 脑水肿治疗 甘露醇0 5g kg q6h第5天 心 肺 脑 DIC 胃肠情况均有好转 共住院23天 痊愈出院 109 110 111 病例摘要 3 赵 男 5岁半发热40小时 胸闷无力8小时于2000 9 29 2pm急诊入内6体征 RR60 P112 脉弱 BP70 54 T38 5 面灰白 嗜睡 心音低钝 心律不齐 肝肋下8cm 四肢末梢冰凉 血常规 WBC1 2万 N74 PLT22 6万 Hb13 5EKG AVBIIIO 室速 UCG 左房增大 左室收缩功能减低 EF47 FS23 二 三尖瓣返流 112 113 入院诊断 病毒性心肌炎AVBIIIo 室性心动过速心原性休克 114 115 赵天明 9 30 116 117 治疗总结 临时心脏起搏器10天呼吸支持NCPAP15天床旁血液滤过10天心血管支持2周营养代谢支持2周抗感染 罗氏芬 美平 大扶康免疫调节 IVIG 激素 118 Thanks 谢谢 120 题1休克的定义 多种原因引起的体循环和微循环功能障碍 导致生命器官血流灌注不足 使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱 进而导致多脏器功能障碍的临床综合征 121 题2 小儿低血容量性休克常见于 重度脱水 大出血 第3间隙大量渗液等临床疾病 过敏性休克和感染性休克属于分布异常性性休克 122 题3脏器低灌注的诊断 急性神志改变皮肤 苍白 湿冷 发花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血症 123 题4小儿休克治疗原则 写出前3条 去除休克的病因及时的液体复苏 纠酸 恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持免疫调节 肾上