湖南省临床用药质量控制与评价标准.doc

湖南省临床用药质量控制与评价标准为加强全省各级医疗机构临床用药管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据国家有关法律法规的规定，结合我省实际，制定湖南省临床用药质量控制与评价标准（以下简称标准）。标准包括了三个部分内容。第一部分 医疗机构抗菌药物临床应用管理标准 为促进我省抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定医疗机构抗菌药物临床应用管理标准。一、管理组织机构设置（一）医院应设立相应的机构或管理委员会，明确负责人，并配有相应的办公条件和基本人员，负责抗菌药物临床应用管理。（二）医院抗菌药物管理机构负责日常抗菌药物管理工作，其主要职责为： 1、制定医院抗菌药物临床应用实施细则（以下简称实施细则）、抗菌药物分线管理办法，并建立相应制度及组织实施。2、定期对抗菌药物应用情况、全院微生物监测情况及医院感染情况进行总结、分析和通报。3、及时为临床提供抗菌药物信息及临床经验用药方案。4、结合医院抗菌药物使用及微生物监测情况有计划调整医院抗菌药物的购进、使用和停用。5、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和实施细则。6、组织相关知识的培训，指导抗菌药物的合理使用。7、组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的建议。8、接受卫生行政主管部门的监督和检查。9、执行医院和卫生行政主管部门的其它相关事项。二、临床抗菌药物合理应用基本原则（一）抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。（二）有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。（三）对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。（四）临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：1、患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2、抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。3、给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。4、有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。（五）抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。 （六）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后34天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行，并防止复发。（七）联合用药：宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（八）抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。（九）对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。（十）抗菌药物预防性应用严格遵循湖南省抗菌药物临床应用指导原则和湖南省卫生厅制定的相关标准。三、抗菌药物的分级管理（一）医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用（一线使用）、限制使用（二线使用）与特殊使用（三线使用）三类进行分级管理，三线抗菌药物应明确规定适应症，同时应参照抗菌药物应用指导原则制定手术预防用药管理规定，分级管理抗菌药物应列表公布，告知临床各科室并报卫生厅医政处备案。（二）分级原则1、一线使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、二线使用：与一线抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、三线使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；价格昂贵药品。（三）分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循卫生部抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对二线抗菌药物敏感时，可选用二线抗菌药物治疗；三线抗菌药物的选用应从严控制。不同级别医院也可以根据实际情况制定本院常见细菌感染的经验治疗方案，并印发给临床医师参考。 2、医院制定抗菌药物分级管理的具体办法，明确各级医师的抗菌药物使用的权限。原则上临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师或医院抗菌药物咨询专家签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。四、门诊合理应用抗菌药物的管理原则（一）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。（二）门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。 （三）门诊处方抗菌药物一般以3天量为原则，最多不超过7天（抗结核药物除外）。（四）门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。五、临床抗菌药物预防性应用的管理要求（一）抗菌药物预防应用原则：1、预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。2、预防性抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、价格低廉等特点，不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。3、内科及儿科预防用药：（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（5）对涉及各科病人出现的中性粒细胞减少，免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。4、围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：（1）抗菌药物的选择视预防目的而定，药物应选择对可能存在的主要病源菌有效者，不要求这种药对可能存在感染的所有细菌有效。（2）杀菌剂剂量要足够。（3）根据手术长短选择抗菌药物的种类、剂量以及给药次数，操作复杂、时间较长的手术，应选用半衰期长的广谱抗菌药物。（4）围手术期抗感染预防用药强调用药时机，在细菌侵入组织时，组织中的抗菌药物已达到抑制或杀灭细菌的浓度，一般在麻醉同时或略前（麻醉诱导期）肌注或静注（或静滴）给药。（5）预防用药的疗程越短越好，但有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。（6）清洁手术（分甲、乙两类）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。（7）清洁但易受污染的手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。（8）污染的手术： 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（9）术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（二）抗菌药物预防性应用注意事项：1、预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。2、抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。3、清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会。六、临床抗菌药物联合应用的管理原则（一）严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生（二）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药（三）联合用药一般适用于以下情况：1、病原体不明的严重感染。2、单一药物难以有效控制的混合感染。3、单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染。4、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗。七、临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项（一）肾功能不全患者应用抗菌药物注意：1、选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。2、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。（二）肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。（三）新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，应根据抗菌药物分级管理要求，权衡利弊，尽量选用安全性高的药物，有条件的医疗机构可进行血药浓度监测，个体化给药。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。（四）小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，应根据抗菌药物分级管理要求，权衡利弊，尽量选用安全性高的药物，有条件的医疗机构可进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。（五）妊娠妇女应用抗菌药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。（六）哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。（七）老年患者应用抗菌药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也相应增加，临床上应尽量使用杀菌剂，避免应用毒性大的抗菌药物，用药宜个体化，根据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。应用过程中应加强对不良反应的观察，并及时采取措施。八、管理与督查（一）医院抗菌药物的使用率力争低于50。（二）湖南省临床用药质量控制中心负责制定“湖南省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法”；督导和检查医疗机构制定的“抗菌药物临床应用实施细则”，不定期组织相关专家进行抗菌药物临床应用病例抽查；将抽查结果与考核、评比挂钩，并通报有关部门。有下列情况的医疗机构将点名通报：1、无抗菌药物临床应用管理制度。2、未印发抗菌药物临床应用指导原则或根据该原则制定的医院实施细则。3、未进行抗菌药物临床应用指导原则培训。4、未指定抗菌药物临床应用咨询专家。5、抗菌药物临床应用咨询专家未参加省级培训。6、未进行抗菌药物临床应用情况抽查，或抽查中发现存在应扣医疗质量分并反馈给当事医师的抗菌药物应用情况但未扣分未反馈者。7、有临床微生物实验室（细菌室）但未每3-6个月公布细菌药敏资料。8、缺力争使抗菌药物使用率低于50%的措施，应该送病原学检查者的漏检率大于30%。（三）各级各类医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。（四）各医院建立抗菌药物临床应用检查制度并组织专业人员实施。每1-3个月由医院组织相关专家进行一次抗菌药物临床应用的随机调查，发生下列情况应扣医疗质量分并反馈给当事医师，包括：对无指征治疗性和预防性使用抗菌药物；无指征联合使用抗菌药物；适应症明显不当的抗菌药物选用；给药方案明显错误；疗程明显不足或过长；发生明显不良反应仍未停药并及时处理；违反抗菌药物分级管理制度；使用抗菌药物但在病志无用药目的、选择药物、疗效分析记录；发生不良反应而无记录者。存在不符合抗菌药物临床应用指导原则但不够扣分标准的也应反馈给临床医师。建立抗菌药物临床应用检查结果讲评制度。对抗菌药物临床应用指导原则执行好的科室进行奖励。（五）有临床微生物室（细菌室）的医院应定期（3-6个月）公布医院不同部位感染的病原学分布及细菌药敏统计资料，包括MRS（MRSA、MRSE或MRCONS）、VRE、重要革兰阴性菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌等）的耐药情况。 附件1、湖南省抗菌药物临床应用检查评分表2、湖南省抗菌药物分线参考目录 二OO七年一月二十九日附件1湖南省抗菌药物临床应用检查评分表编号项目检查内容分值扣分方法扣分扣分理由1管理机构、人员、办公设施建立抗菌药物临床应用的管理机构和人员15无机构扣5分，无明确的负责人扣5分，无基本工作人员扣5分 有相应的办公条件和设施5无基本的办公设施（包括房屋、电脑等）扣5分2抗菌药物管理制度执行抗菌药物临床应用指导原则具体措施5无具体文件实施文件 2.0分，抽查工作人员5人，每位不知扣0.5分 制定医院合理使用抗菌药物细则（含抗菌药物分线管理）10无细则扣3分，细则不可规范性或不具可操作性酌情扣分（总分4.0分），抽查5人检查培训效果（每人不知扣0.5分3自查、质控及相关资料根据国家、卫生厅以及医院制定的相关制度、规定进行抗菌药物临床应用的院内自查、质控，有记录可查。15无相关记录的扣5分，自查不规范酌情扣分4抗菌药物使用率医院门诊抗菌药物使用频率5010每高一个百分点扣0.5分，扣万为止5细菌学检查抗菌药物治疗病例的细菌培养送检率50，抗菌药物治疗疗程较长的病人应重视动态细菌培养及药敏试验结果5每低一个百分点扣0.5分，扣万为止，抗菌药物治疗疗程较长的病人不按规范进行细菌培养和药敏试验的酌情扣分6抗菌药物使用金额比例医院抗菌药物费用与占全部药费比例355每高一个百分点扣0.5分，扣完为止7抗菌药物临床合理应用医院应按抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物，包括合理更换品种和合理用药疗程10抽查病历，每发现一份病历不符合规定扣0.5分，扣完为止8分线管理临床按分线管理办法用药，随机抽查住院病历和门诊病历20每发现1次越线用药扣0.5分，其他违反分线管理的酌情扣分备注：如无该项内容，则该项不扣分合计得分：26附件2湖南省抗菌药物分线参考目录分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠、阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林氟氯西林、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）、哌拉西林/三唑巴坦替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢丙烯头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢噻肟、头孢曲松（国产）头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦其它-内酰胺类氨曲南亚胺培南/西拉司丁钠、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B依替米星、巴龙霉素、异帕米星酰胺醇类氯霉素局部制剂甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、克拉霉素阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、吉他霉素四环素类强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素米诺环素、美他环素、地美环素、胍甲环素喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、吡哌酸氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物磺胺 类磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林甲氧苄啶类甲氧苄啶糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁唑酮烷类利奈唑胺抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙（丙）硫异烟胺、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素抗麻风药及抗麻风病反应 药氨苯砜、苯丙砜、醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新、沙立度胺硝咪唑类甲硝唑替硝唑、奥硝唑呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬霜剂、萘替芬、酮康唑片、氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒、伊曲康唑口服液、伏立康唑、尤泊芬净其它类林可霉素、磷霉素、克林霉素新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺多粘菌素、杆菌肽注：1、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。2、本目录为卫生厅制定的参考目录，各医疗机构可根据本院情况和当地经济状况制定分线目录。第二部分 医疗机构处方管理标准处方的正确书写、准确调配、严格管理是保证患者用药安全、有效的必要前提。为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据处方管理办法（试行）、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品、精神药品处方管理规定、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准等有关法律、法规和标准，结合我省医疗机构药事管理实际，制定医疗机构处方管理标准。一、处方管理基本标准（一）处方设计1、麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。2、 麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。3、处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。（1） 普通处方格式由三部分组成：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（20 麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（二）处方权管理1、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。2、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。3、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。4、医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。 5、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 （三）处方书写1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。2、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。3、处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方只限于一名患者的用药。（3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。（7）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（8）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（10）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。4、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。5、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。6、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。7、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。8、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。（1）具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。病历由医疗机构保管。（2）麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。（3）医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。（4）麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；代办人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。（5）麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。（6）第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（7）为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。（8）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。 （四）处方调配1、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。2、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。3、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。4、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。5、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法；（4）剂型与给药途径；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。6、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。 对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。7、 药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。8、 药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。9、 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。（五） 处方管理1、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。2、 对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二、处方管理质量评价标准评价项目评价内容评价标准分值评价办法评分处方设计（20分）分类麻醉药品处方、一类和二类精神药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方齐全5分查各类处方，少一种处方扣1分颜色麻醉药品和精一处方、精二处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、白色、淡黄色、淡绿色、白色5分查各类处方，一种处方印刷用纸颜色错误扣1分标志麻醉药品处方、精神处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的右上角有文字注明5分查各类处方，一种处方无文字标注扣1分栏目设置前记、正文和后记栏目齐全5分查各类处方，少1个栏目扣1分（无临床诊断栏扣2分），扣完5分为止处方权管理（15分）普通处方权经注册的执业医师和执业助理医师，可在注册的执业地点取得相应的处方权。5分无执业资格或未经注册人员取得处方权扣5分麻醉处方权对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，才能授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。5分查看麻醉处方权医生名单及培训内容、考试试卷和成绩，未经考核合格授予麻醉处方权，扣5分签名和签章留样处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。5分查每个药房的签名和签章留样卡，一个药房无留样卡扣5分处方书写（30分）参见处方书写质量评分细则30分随机抽查100张门诊处方，每发现一张不合格处方扣1分，扣完30分为止处方调配（20分）资格审查非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作5分有非药学专业技术人员从事处方调剂、调配工作的，此项分全扣签名和签章留样药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门留样备查5分无签名和签章留样扣5分，不完整扣2分药品调配发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。10分现场检查10张处方的调配情况，一种药物未说明扣1分，扣完为止处方管理（15分）差错管理对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告5分无严重药品滥用或用药失误的处方本扣2分，无处理意见扣1分处方保存普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年10分按处方保存年限检查处方，保存不完整10分全扣检查结果总评价：优秀总分值85分； 良好70分总分值85分；合格60分总分值70分； 不合格总分值60分。三、处方书写质量评分细则序号评 价 标 准缺陷分级评分1普通处方必须由有处方权的医生开出，麻醉药品、第一类精神药品必须由有麻醉药品处方权的医生开出重度2处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天轻度3字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期中度4处方前项填写完整，不应缺项 轻度5年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重轻度6为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断中度7使用抗菌药物必须有感染诊断中度8单纯性上呼吸道感染（普通感冒）使用第三代头孢菌素重度9用规范的中文或英文名称书写处方，不得自行编制药品缩写名或用代号轻度10药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法轻度11中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致轻度12中药饮片要分别开具处方轻度13西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品轻度14中药饮片调剂、煎煮有特殊要求者，在药品之后上方注明，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出中度15药品的剂型、规格正确中度16处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由重度17药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位轻度18一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名重度19用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。中度20药物配伍正确，无重复用药、滥用药，不开大处方，无违反麻醉药品、第一类精神药品使用规定重度21规定做皮试的药物处方有皮试结果和操作者签名或注明免试重度22开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。轻度23药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品重度备注：每张处方以无重度缺陷、不超过1个中度缺陷或不超过2个轻度缺陷为合格。 第三部分 医疗机构病房小药柜管理标准病房小药柜（包括治疗室、急救车和麻醉药品、精神药品柜）是医院住院药房的延伸，是药品应用于患者前的临时存储场所，其管理质量直接关系到患者的身体健康和生命安全。为加强病房小药柜药品质量管理，保障患者用药安全，依据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、湖南省医院护理管理与工作质量评分标准等有关法