福泉市2014年二级以下医疗卫生机构医政和医疗服务督导检查表.doc

福泉市2014年二级以下医疗卫生机构医政和医疗服务督导检查表被检查单位： 时间： 年 月 日内容及分值（100分）考核指标考核标准扣分理由得分医疗质量安全管理（50分）严格医疗要素准入（8分）未按执业许可开展各类诊疗科目扣2分；查卫技人员资格，发现无执业资格人员从事诊疗活动扣1分，跨类别执业扣1分，私自带徒带教扣1分。本项扣完8分为止。查相关记录、查值班记录，病历、处方按标准打分成立医疗质量安全管理小组(2分)有得2分，否则不得分。查阅医疗质量安全管理组织及成员名单（含技术职称、专业水平等）以及各质控组织专（兼）职人员情况。制定医疗质量改进措施(6分)医疗质量管理小组定期召开会议，有无方案。对检查发现的问题有具体的改进措施，责任到人，并有记录得6分，不齐相应扣分。健全医疗质量管理制度(5分)质量管理制度应该健全。如首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度，交接班制度，核心制度上墙，抽查若干制度执行情况，抽考卫技人员，所有质量管理制度均健全得5分，每缺一项制度扣0.5分，扣完为止。医疗安全管理（8分）无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案扣3分;发生二级以上医疗事故，或虽未定性为医疗事故但造成重大社会影响、单起经济赔偿在2万元以上,扣4分，二级以下医疗事故或单起经济赔偿在2万元以下每起扣3分，无医疗责任事故，发生一例扣1分，责任追究不到位扣1分。扣完8分为止。住院病历书写合格率(8分)在评价时间段内所有出院病人均建立住院病历，在评价时期所有病历中随机抽取5份病历，书写合格率应达到95及以上。达到评价标准得8分。每发现1份丙级病历扣1分。扣完为止。 处方书写合格率(4分) 随机抽取处方20张，书写合格率应达到98。 达到评价标准得4 分。每降1个百分点扣0.5分，扣完为止。医疗应急救治（9分）1、有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品）（2分）。2、公布求救电话，接电话后能在30分钟内到达救援现场（2分）。3、救护车管理符合县局要求（查出车记录），有求救电话登记且记规范（含来电时间、伤病员基本情况、求救人员联系的话、救援地点、出车时间）（5分）。1、2项不达要求扣除对应项分数，3项查阅相关资料打分基本医疗与规范用药（20分） 出入院诊断符合率(2分)出入院诊断符合率应达90，达到评价标准得2分。每降5个百分点扣1分，查出入院登记本影像及检查等报告阳性率(2分)参照医院等级评审，B超检查阳性率20%，X线检查阳性率50%，达到评价标准得2分。每降5个百分点扣1分，扣完为止，查B超、X线检查记录登记本门诊登记书写合格率(2分)门诊登记书写合格率应达到100。 达到评价标准得2分。每降5个百分点扣1分。抗菌药物临床合理应用专项治理（5分)开展抗菌药物临床合理应用知识和规范化管理培训考核工作，有记录有考核得2分；随机抽取住院、门诊处方各20张，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，达到评价标准得3分，每升1个百分点扣0.5分，扣完为止。 门诊激素处方百分比(3分)随机抽取20张处方，激素处方百分比应控制在10及以下，达到评价标准得3分，每升1个百分点扣0.5分，扣完为止。门诊静脉输液处方百分比(3分)随机抽取20张门诊处方，静脉输液处方应控制在20及以下，达到评价标准得3分。每升1个百分点扣0.5分，扣完为止。 基本药物管理（15分）建立药事管理组织、制定本院基本用药目录、采购计划、(2分)建立药事管理委员会及相关管理制度，有实施基本药物制度相关会议记录得1分。制定了本院基本用药目录及采购计划得2分，否则不得分。基本药物的公示宣传(2分)印发基本药物目录手册，没有扣1分。组织医务人员学习国家基本药物应用指南和处方集，查记录，有记录得1分，有基本药物制度有关政策的宣传横幅、宣传栏得1分。分类管理(1分)药房基本药物与非基本药物分类存放管理，基本药物与非基本均有明显标识得 1 分。否则不得分。药品网上采购(3分)查近一个月采购凭据，基本药物及非基本药物实行网上采购，发现未网上采购的药物每批次扣 1分。药物品种及配备率(3分)基本药物品种（含省级增补目录）占总品种（除中药饮片）的95以上得1.5分，每降5个百分点扣0.5分；【基药品种（ ）/药物总品种（ ）=（ ）%】。基本药物配备率在95以上得1.5分，每降5个百分点扣0.5分。【基药_种/533=_%,其中国家基本药物目录_种,省增补目录_种】基药销量比 (4分)查上月总药品销量及基药销量，基药销量比：达95%以上得4分，每降5%扣2分。医用耗材管理（5分）专人负责网上采购1分有专人负责采购工作，得1分，负责人姓名_，联系电话_耗材全部通过五洲公司采购平台采购3分查采购凭据，一个批次未按要求网购扣1分。备案采购1分在网上不能采购的耗材实行备案采购，发现一种未备案采购扣0.5分“三好一满意”活动（5分）成立组织、制定方案2分是成立领导小组和制定实施方案，查文件记录。召开会议，研究、布署、落实活动主题2分是否定期召开会议，查找医疗服务和行风建设方面存在的问题，有整改措施，群众满意率80%以上。如采取召开座谈会、设置意见箱和公示热线电话等形式。便民措施1分是否开展便民服务，如优化门诊环境和流程，有导诊咨询台、侯诊椅等便民设施。教育培训（5分）在职卫技人员培训2.5分有全院在职卫生技术人员培训规划，有0.5分；派出不少于10%人员参加县级以上医院脱产进修3个月以上，达到1分；未达不得分；对在职培训情况进行学分登记或相关记录，完整得1分，