2012年一季度事故学习资料.doc

20122012 年第一季度年第一季度事故学习资料学习资料 编制 安环部编制 安环部 日期 日期 20122012 年年 3 3 月月 目 录 鞍钢铸钢厂喷爆事故 1 宝钢梅山钢铁煤气中毒事故 3 河北克尔化工爆炸事故 5 济钢石门铁矿坠罐事故 8 一季度事故学习资料 1 鞍钢铸钢厂喷爆事故 一季度事故学习资料 2 一 事故经过 2 月 20 日 23 时 30 分 鞍钢重型机械有限责任公司铸 钢厂铸造车间 在浇铸一大型铸钢件接近结束时 砂型型腔发生喷爆事故 事故已经导致 13 人遇难 17 人受伤 二 事故原因分析 辽宁鞍钢致 13 人死亡喷爆重大事故昨天有了初 步调查结果 国家安监总局通报称 事故系型腔内部或底部残余水分过高 钢水进入型腔后 残余水分受热 短时间内迅速膨胀 造成砂型型腔喷爆 导致多人遇难的原因有两点 一是多 钢包 同时灌注钢水 二是采用的 地坑式车间 一般一个 钢包 需配备两名工作人员 钢水溢出后 他们 很难逃离 三 启示及教训 1 应完善熔融金属作业安全操作规程 2 要严格检测原砂含水量 确保达到工艺要求 采用地坑造型时 要了解地坑造型部位的水位 以防浇注时高温金属液体遇潮发生爆炸 要 安排好排气孔道 使铸型底部的气体能顺利排出型外 3 要定期对熔融金属罐 包 进行检查 检测 维修和保养 并在确 认烘干后方可使用 一季度事故学习资料 3 宝钢梅山钢铁煤气中毒事故 一季度事故学习资料 4 一 事故经过 23 日上午宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在 改造大修过程中发生的煤气中毒事故 目前已造成 6 人死亡 7 人受伤 伤者病情基本稳定 二 原因分析 施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下 将加压站至煤气柜 回流管盲板处的法兰螺栓拆除 导致盲板下移 致使回流管道内的煤气倒 灌进入煤气柜 造成煤气柜内作业人员煤气中毒 三 启示及教训 1 重点检查煤气作业 设施设备检修的相关安全管理制度是否健全 和落实 2 是否对煤气作业 设施设备检修等进行事前风险评估 以及有无 对相关作业人员进行培训和安全技术交底 3 是否配备安全可靠的煤气报警装置以及相关安全设施设备 4 对涉及生产 供应以及使用煤气的单位 要督促其设立煤气防护 站或煤气防护组 配备防护设施 配齐防护人员 5 对未履行建设项目安全设施 三同时 手续的 要责令其立即组 织开展煤气设备设施安全现状评价 确保满足安全生产条件 一季度事故学习资料 5 河北克尔化工爆炸事故 一季度事故学习资料 6 一 事故经过 事故发生前 一车间有 5 个反应釜投入生产 2 月 28 日上午 8 时 该 车间当班人员接班时 2 个反应釜空釜等待投料 3 个反应釜投料生产 8 时 40 分左右 1 号反应釜底部放料阀 用导热油伴热 处导热油泄漏着火 9 时 4 分 一车间发生爆炸事故并被夷为平地 造成重大人员伤亡 周边 设备 管道严重损坏 厂区遭到严重破坏 周边 2 公里范围内部分居民房 屋玻璃被震碎 2012 年 3 月 13 日据国家安监总局通报称 该事故共造成 25 人死亡 4 人失踪 46 人受伤 二 原因分析 国家安监总局通报指出 经初步调查分析 事故直接原因是 河北克 尔公司一车间的 1 号反应釜底部放料阀 用导热油伴热 处导热油泄漏着火 造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热 急剧分解发生爆 炸 继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸 事故的详细原因正在进 一步调查 三 启示及教训 国家安监总局通报指出 根据目前事故初步调查的情况 该事故暴露 出河北克尔公司存在以下突出问题 1 装置本质安全水平低 工厂布局不合理 装置自动化程度低 反 应温度缺乏有效 快捷的控制手段 加料 出料 冷却等作业均需人工操 作 现场操作人员多 一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构 同向相 距约 25 米布置 且中间建有硫酸储罐 一车间爆炸后波及到二车间 造 成厂房损毁和重大人员伤亡 2 企业安全管理不严格 变更管理处于失控状态 河北克尔公司在 没有进行安全风险评估的情况下 擅自改变生产原料 改造导热油系统 将导热油最高控制温度从 210 提高到 255 3 车间管理人员 操作人员专业素质低 包括车间主任在内的绝大 部分员工为初中文化水平 对化工生产的特点认识不足 理解不透 处理 异常情况能力低 不能适应化工安全生产的需要 一季度事故学习资料 7 4 厂区内边生产 边建设 事故企业边生产 边施工建设 厂区作 业单位多 人员多 加剧了事故的伤亡程度 5 安全隐患排查治理不认真 从此次事故的初步调查情况来看 该 企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料 提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患 一季度事故学习资料 8 济钢石门铁矿坠罐事故 一季度事故学习资料 9 一 事故经过 2012 年 3 月 15 日凌晨 1 时许 山东省济钢集团石门铁矿有限公司 基建矿井副井发生坠罐事故 造成 13 人死亡 济钢集团石门铁矿有限公司位于山东省临沂市苍山县境内 原开采方 式为露天开采 2006 年 10 月 经山东省冶金工业总公司批复 建设年产 120 万吨矿石的露天转地下开采项目 2008 年 1 月 山东省安全监管局对 该建设项目安全设施设计进行了批复 2010 年 3 月 该公司向山东省发展 改革委申请补办了年产 120 万吨矿石的露天转地下开采项目核准手续 二 原因分析 据初步了解 该矿副井罐笼在运送人员下井过程中因钢丝绳断裂 导 致罐笼坠落至 270 米深的副井井底 造成罐笼 核载 21 人 内乘坐的 13 人 全部死亡 事故具体原因正在进一步调查 三 启示及教训 1 不得将建设项目发包给不具备相应资质的施工单位施工 要与施 工单位签订专