器官移植基础资料整理1.doc

器官移植资料整理器官移植的定义：是将健康的器官移植到通常是另一个人体内使之迅速恢复功能的手术，前提是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。广义的器官移植包括组织移植（将自体组织或人工材料等移植到身体的某一部位，以恢复由于先天性或后天性因素引起的畸形或组织缺损的一种技术）和细胞移植（通过显微操作将一个（或一群）细胞导入受体胚胎的技术）。器官移植分类：1.按照供者和受体分为：自体移植：器官的供者和接受器官的受者是同一个人。 同质移植：供者与受者虽非同一人，但供受者即同卵双生子有着这全相同的遗传素质。 同种（异体）移植：人与人之间的移植 异种移植：不同种的动物间的移植，如将黑猩猩的心或狒狒的肝移植给人。2.按照移植器官数量及位置分为：联合移植：一次移植两个器官的手术，如心肺联合移植。多器官移植：同时移植3个以上器官的手术。一串性器官群移植：移植多个腹部脏器（如肝、胃、胰、十二指肠、上段空肠）时，这些器官仅有一个总的血管蒂，移植时只需吻合动、静脉主干。器官移植的意义：器官移植作为近代医学最伟大的成就之一，它促进了现代医学的进步，使临床诊断及治疗水平达到了新的高度从而使得成千上万的终末期患者重获新生，它的出现更体现了对于生命健康的尊重。器官移植就像潘多拉的魔盒，一方面会给移植学带来新的希望，另一方面亦可激发医学伦理学争辩的波澜。因此，人体器官立法的根本目的，必然在于最终通过以尊重生命、服务健康为原则的医学伦理，来取代传统守旧的伦理观，进而促进整个社会的伦理状态。器官移植需要克服的三大难关1） 一套不同于缝合一般组织的外科技术 原因：移植器官一旦植入受者体内，必须立刻接通血管，以恢复输送养料的血供，使细 胞赖以存活1903年由A.卡雷尔创制出来，将欲缝合的两条血管的末端反褶，用极细的针和丝线缝合，使血管内壁光滑，血流不受影响。现代血管吻合术具体步骤：1麻醉根据伤情及年龄选择合适的麻醉方式。2体位根据部位选择合适的体位。3血管吻合术原则 （1）应是正常血管：经血管清创，使两断端血管恢复正常结构与弹性，管腔内经肝素生理盐水冲洗，无任何血凝块、纤维素沉着，使内膜光亮、完整，开放血管夹后，近端动脉出现有力的喷血。 （2）血管口径相同：经清创及骨缩短，血管两断端口径应基本相同。 （3）无张力下缝合：一般肢（指）体离断经骨缩短后血管均能在无张力下缝合。血管缺损者，可采用血管移植修复。 （4）良好的血管床及皮肤覆盖：血管吻合处应有健康平整的软组织床；在血管行径段要有正常的皮肤覆盖；皮肤缺损者，可采用转移皮瓣覆盖。 4血管吻合术要领 （1）边距、针距对称。 （2）垂直进出针。 （3）打结时维持缝线牵引张力，达到血管平整对合或内膜外翻。 5血管缝合材料宜选用8-012-0带针无创伤缝线，断肢再植常选用8-09-0缝线，断指再植常选用9-012-0缝线。 6血管缝合方法 （1）端-端吻合术：血管端端吻合法是临床最常用的血管吻合方法。 二定点缝合法：于手术显微镜下按时钟位定点。近术者位为6点，对应侧为12点，右中侧为3点，左中侧为9点。先缝12点和6点，也可先缝3点和9点，按血管吻合要领缝合相对应2针后，在助手或牵引锤牵引下，使血管前壁形成一缝隙，经冲洗，在间隙间均匀加缝数针，把血管前壁反转180，冲洗后再在后壁均匀加缝数针。 等距四定点缝合法：是由二定点缝合法演变而来，即在12点、3点、6点和9点各缝1针后，其间再均匀加缝1或2针。 三定点缝合法：仅是定点缝合位置的改变，先在12点4点和8点各缝1针后，在其间再均匀加缝13针。 （2）血管端侧吻合术：为了保持知名血管的连续性及肢体远端血液循环，可采用血管端侧吻合法重建游离组织的血液循环。操作方法如下。 移植的血管端剪成30斜面。动脉斜面锐角朝近端，静脉斜面锐角朝远端，估量该斜形断面口径形状后，在行径的主血管段间用2个血管夹阻断血流，在血管的前壁用9-0缝合针线缝穿预定作开口的血管壁，提起2缝线，使该管壁出现一小丘，用显微弹簧剪剪除该小丘而形成一椭圆形血管缺口，使缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形断面即可。把已剪成的斜形断面呈钝角的一端先与主血管缺口的远侧（静脉为近侧）做一水平褥式缝合，把锐角的一端与主血管缺口的近侧（静脉为远侧）再做一水平褥式缝合，然后在两侧中点各做一褥式缝合而形成四定点褥式缝合，最后根据血管口径在四定点之间间断加缝1或2针。 （3）血管套叠吻合 优点：血管腔内很少显露缝线，不损伤内膜，缝合针数少，但通畅率低于端端缝合法。 以动脉套叠缝合法为例。先对动脉近端外膜外组织做适当剥离，距该血管断面近侧、在相当于该血管直径1.5倍处用3条缝合针线在间隔120位，沿血管纵轴方向由外向浆肌层各缝1针，然后把上述3缝线于动脉远端边缘相应间隔120位，由内向外全层各缝1针，在助手配合下把动脉近端轻轻套入动脉远端，理顺管壁后拉紧3条缝线打结。开放血管夹，若有漏血可补缝针。静脉套叠缝合套入方向相反。2） 保持器官的活性，这就是器官保存 原因：切取的离体缺血器官在常温下短期内（少则几分钟，多则不超过1小时）就会死 亡，不能用于移植。而要在如此短促的时间内完成移植手术是不可能的。 方法：降温和持续灌流移植器官的保存需要一些专门的技术，现在人们也在尽力延长离体器官的保存时间。一方面是要低温保存，低温可以减慢代谢，使器官能够更好地对抗缺氧另一方面，还需要用专门的器官保存液对器官进行灌流，除去其中的血液。可以采取灌流后低温保存或持续灌流的方法。机械连续灌流的方法主要针对于肾脏。器官保存液的作用是防止细胞水肿、破坏并尽可能维持器官功能。器官保存液有多种配方，常见的比如UW液（UW液,(the University of Wisconsin solution),是指用来保存器官移植供体器官的保存液,主要含有乳糖酸,是主要非渗透性阴离子,分子量相对较大,能减轻冷藏时细胞的肿胀;并含有棉糖羟乙基淀粉和腺苷.本液已经在国际上广泛引用. ）、HTK 液（HTK液（histidine-tryptophan-ketoglutarate solution)全称组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液，是一种低钠离子浓度、稍高钾离子浓度计组氨酸为缓冲剂的等渗性液体。20世纪70年代初由德国研制而成。最早作为心脏停搏液用于心脏移植，目前临床上课保存心脏4-8小时。HTK液在较大的温度范围内（5-35）阻止细胞酸中毒，尤其是对热缺血时产生的酸中毒有较好的预防及中和效果。近年来，HTK在临床上用于肾脏和肝脏等脏器的保存。 ）等。如果通过妥善的保存，肾脏可以保存到30小时以上，不过移植依然是越早进行越好。如果是脱离了保存环境而被丢弃的话，一方面没法保持低温对器官影响很大，另一方面基本的无菌环境也被破坏了。3） 排斥反应 原因：医疗上用的器官来自另一个人。但是受者作为生物有着一种天赋的能力和机构（免疫机构），能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这种生理免疫过程在临床上表现为排斥反应，导致移植器官破坏和移植失败。移植器官正象人的其他细胞一样，有二大类主要抗原：ABO血型和人类白细胞抗原(HLA)，它们决定了同种移植的排斥反应。ABO血型只有4种(O、A、B、AB)，寻找ABO血型相同的供受者并不难；但是HLA异常复杂，现已查明有7个位点，即HLAA、B、C、D、DR、DQ、DP，共148个抗原，其组合可超过200万种。除非同卵双生子，事实上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以，同种移植后必然发生排斥反应，必须用强有力的免疫抑制措施予以逆转。到1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物伦理法律问题：术后接受者身体问题：硫唑嘌呤(1961)、泼尼松(1963)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG，1966) 、环磷酰胺(1971)，这以后才能使移植的器官长期存活。1962年美国J.E.默里（1990年诺贝尔生理学或医学奖获得者）第一次进行人体肾移植获得长期存活，器官移植作为医疗手段，才成为现实。 历史器官移植的想法古代就有。很早以前人们就认识到，人体健康或生命之所以不能维持，往往不是机体所有器官受到损害，而是因部分组织或个别生命重要器官丧失功能所致，因而产生了更换受损组织或器官的设想。大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。这种植皮术实际上是一种自体组织移植技术，它及此后的异体组织移植术成为今天异体器官移植手术的先驱。 19世纪的欧洲，人们为了实现用新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了器官移植的实验研究。眼角膜移植是最先取得成功的异体组织移植技术，有近200年的历史。1824年赖辛格(Reisinger)首次设计出了角膜移植术式，并成功地给鸡-兔施行了异种角膜移植。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。比格在第一次撒哈拉沙漠战争中被阿拉伯人俘掳。在被拘禁期间，他做了角膜移植手术，他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。1906年，齐姆(Zirm)应用一个男孩因眼外伤而摘除的眼球为一个碱性烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久性透明。1931年，费拉托夫(Felatove)首次将尸体眼球保存在2-4环境中，于1-3天内使用，获得了令人满意的效果。器官移植比组织移植复杂得多，难度也更大。现代的器官移植历史应该从美籍法国外科医生阿历克西斯卡雷尔的工作算起。1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。器官移植的历史起源于异种移植伦理法律问题：异种移植1906年，Jaboulay首先将猪肾移植给一位患肾功能衰竭的妇女，但术后病人仍死于尿毒症，此后外科医生们的目标很快转移到那些血缘与人类更接近的灵长目动物，并于20世纪中叶实施人类人类之间的移植。但由于对移植免疫机理缺乏认识，未能采取有效的防治排斥反应措施，因而所移植的器官均不能长期存活。1923年威廉姆森(Villiamson)搞了病理组织学研究。伯内特(Burnet)和梅达马尔(Medamar)等进行了针对免疫现象的理论研究和实验证明。1927年盖耶(Gayei)做了胰腺移植动物实验。1932年帕吉特(Padgett)医师曾报道过同种异体皮肤移植。1936年苏联的沃罗诺伊(Voronoy)进行了最早的同种肾移植。1937年布朗(Brown)医师为一对单卵双生子施行了交叉皮肤移植。1947年德米奥(Demioov)做了肺移植动物实验。从1951年到1953年，休姆在美国进行了把9个尸体捐赠者的肾脏移植到人体上的手术，最长的存活了6个月。这是世界上最早的取得部分成功的人体重要脏器移植手术。临床肾移植的首次成功是约瑟夫默里(Joseph Murry)做的。1954年12月，美国波士顿医生默里成功地做了世界上第一例同卵双胞胎之间的肾移植手术，使接受手术者活了8年。默里开辟了器官移植的新纪元，也为其他器官(如肝、胰和心脏等)的移植铺平了道路。（详细：1954年12月23日，在美国波士顿布里格翰和妇女医院进行的一场为时5.5小时的手术，成为人类医学史上首例获得成功的器官移植和肾移植手术。主治医生约瑟夫默里在1990年获得了诺贝尔医学奖。接受移植的理查德因为慢性肾炎病危，为了挽救理查德，同卵双生的弟弟罗纳德哈里克毫不犹豫地同意捐出自己的一个肾。手术非常成功。术后，理查德不但康复，而且还在病房里遇见了他未来的太太克莱尔。克莱尔是10号病房的护士长，因为家乡在遥远的加拿大新斯克舍省，节日里没有什么安排，所以她向医院主动申请留下来照顾理查德。两人之间萌生爱意，并且最终结为夫妻，还生了两个小孩。 在手术后的8年时间里，理查德一直健康地活着。8年后，新肾脏产生了并非由移植手术引起的毛病。1963年3月14日，理查德病重不治。）1955年休姆(Hume)在肾移植中使用了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。 与肾脏移植相比，肝脏移植可谓姗姗来迟。1955年，当医学文献首先提出肝脏移植的方法时，许多肝脏学家对此表示困惑和怀疑。肝脏移植的最初设想是美国加州大学Jack Cannon 教授1956年首先提出并实验的。当时认为肝脏可能在排斥反应中起重要作用，推测它对机体会有一种特殊的保护作用，可能肝移植应该比其他各脏器的移植更加易于接受。但由于当时的肝脏移植尚不能确保成功，不可能在临床推广应用，其失败的原因为排斥反应及手术操作的复杂性。1956年古德里奇(Goodrich)做了肝移植动物实验。1956年，美国的唐纳尔托马斯(Donnar Thomas)做了第一例骨髓移植，喜获成功。1959年默里采用另一种办法，即用对肾脏移植的患者给予全身大剂量放射线照射以抑制异体排斥反应的方法，使非同卵双胞胎间的肾移植手术成功。在50年代，科学家完成了动物心脏的移植，一只狗换了心脏之后，活了13个月。20世纪60年代开始出现了早期的临床移植免疫抑制方法，最初是试用X线照射并用骨髓移植方法，但由于造成出血和感染导致患者死亡。20世纪60年代初，肝脏移植的先驱者Starzl发明了采用硫唑嘌呤和类固醇的双联抗免疫排斥剂，在肾脏移植成功的基础上，他对肝脏移植的临床应用进行了尝试，手术逐渐获得了成功，但病人均在术后短期内死亡。60年代末，抗淋巴细胞免疫球蛋白应用至临床后，部分肝移植受体术后获得了超过一年以上的长期存活。1960年卡恩(Calne)在狗的肾移植中用了6-硫基嘌吟，后来在临床中发现副作用而停止使用。1962年硫哇嘌吟临床应用使肾移植的成功率大幅度提高。随后淋巴细胞免疫球蛋白制剂的普及，以及使用了脾切除术抑制排斥等方法为移植的成功奠定了基础。1960年诺贝尔奖获得者梅达沃(P.Medawar)发现了免疫防御系统在对移植物排斥中的作用。几乎同时