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安贞医院麻醉科进修情况汇报 吉林大学第一医院麻醉科 安贞医院麻醉科于1984年4月与建院同时成立 现有麻醉医生34名 主任医师3名 副主任医师10名 主治医师14名 经治医生7名 博士学位3名 硕士学位6名 手术间20个 2003年建立麻醉恢复室 2004年负责管理外科术后监护室 手术室分布在心脏外科大楼的二 三层 每层10间 二楼主要做除心脏以外的各科室手术 全麻麻醉维持主要用丙泊酚 顺阿曲库铵 维库溴铵 芬太尼 三楼做心血管手术 包括冠脉架桥 换瓣 各种先心病手术 每天每台大概有三台手术 每个手术间除了常规麻醉机监护仪以外 均在对面的墙上悬挂一台40寸的监护仪 便于手术医生观察病人的生命指征的变化 血管活性药物主要以多巴胺和去氧肾上腺素为主 手术过程中根据需要临时进行食道超声检查 可清晰看到各房室的血流情况 间隔缺损的大小和部位 术后镇痛 是否做术后镇痛需要患者家属签字决定 镇痛泵药物主要是芬太尼和托烷司琼 镇痛方式是采取三角肌部位的皮下注射方式 手术病人的转归 全麻病人重症转入ICU病房 其他均转至麻醉恢复室 由那里的四名麻醉护士和一名麻醉医生管理 操作技术 一 插管前准备1 用酒精纱布擦拭镜干和物镜 2 调整目镜的焦距 直到观察纸上的字迹清晰为止 3 在气管插管前 采用润滑剂将SOS适度润滑 然后将其插入所选用的气管导管内 直至管芯前端至于外套气管导管远端内1cm 这样可使物镜远离血液和分泌物 以免其模糊镜头 此外 经侧孔通过导管吹入5 10L min氧气也可保持前端清洁 然后 在套囊上部的近端处将气管导管折弯 在头部处于中位的患者 折弯的角度大约为90 如果患者头部处于轻度前屈或后仰位 折弯的角度应当适当缩小或增大 ShikaniOpticalStylet 由AlanShikani博士发明 又称SeeingOpticalStylet SOS 操作方法 一 左侧磨牙入路气管插管技术1 将患者头部置于嗅物位 颈下垫枕 操作者 右利手者 站与患者头左侧 面向患者头侧 在麻醉诱导和预氧后 操作者用左手抓住下颌并提起下颌 然后将下颌提向前方 直到下切牙移至上切牙前方 将预充气管导管的SOS沿左侧口角插入口内 在某些患者 压迫患者软骨可改善声门的暴露 2 将预充气管导管的SOS推进至喉部 在颈前寻找最亮点 并在目镜下寻找会厌和声门 确定气管导管成功插入气管内 3 经目镜确认导管位置 见到声门或气管环后 右手固定镜干 左手在直视下将气管导管顺入气管内 4 退出SOS 套囊内注入适量空气 将气管导管与麻醉机相连接 并确认导管位于适合位置 操作技术 颈前透光法 二 正中入路或右侧磨牙气管插管技术 1 将患者头部置于嗅物位 颈下枕垫 操作者 右利手者 站与患者头侧正上方 在麻醉诱导和预氧后 将头部置于嗅物位 左手置于患者头顶保持患者头部后仰成头颈伸展位 随后操作者用左手抓住下颌并提起下颌 然后将下颌提向前方 直到下切牙移至上切牙前方 右手将充气导管的SOS沿患者右侧口角插入 或口正中 口内 在某些患者 压迫环状软骨可改善声门的暴露 2 将预充气管导管的SOS推进至喉部 在颈前寻找最亮点 并在目镜下寻找会厌和声门 确定气管导管成功插入气管内 3 经目镜确认导管位置 见到声门或气管环后 右手固定镜干 左手在直视下将气管导管顺入气管内 4 退出SOS 套囊内注入适量空气 将气管导管与麻醉机相连接 并确认导管位于适合位置 颈前透光法 是引导SOS气管插管的一个重要技术 当气管导管穿过声门时 在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光点 如果气管导管的前端顶在了会厌谷处 颈前的光亮点是出现在喉结上方 光强度稍微弱于气管导管位于气管内时 而当气管导管被插入食管时 颈前的透光亮点则非常弥散 在正常室内光线下难以辨认 根据颈前光亮点的这些变化 就可以引导气管导管的前端相当容易和安全的进入气管内 此种操作方法的最突出优点可经目镜确认导管位置 保证了气管插管的快速准确 左侧磨牙入路经口气管插管技术有以下几点优势 当采用正中入路和右侧磨牙入路实施气管插管时 操作者站在患者头上方 不便于用力提下颌等辅助操作 且受操作者身高和力量等自身情况影响较大 尤其不适合身高和力量较小的医师 而左侧磨牙入路气管插管时操作者位于患者头部左侧 面朝头侧 拇指在下颌下方 食指和中指伸入患者口腔内提起下颌 操作者的体位及手部用力方便 能保证充分提下颌等辅助动作 左侧磨牙入路避免了舌体 会厌等对SOS和气管导管的阻碍 缩短了牙齿至声门的距离 防止门齿的损伤 适用于牙齿缺如 牙齿活动的患者 还适用于唇腭裂患者 避免了直接喉镜对咽喉部的机械性刺激 从而减轻了气管插管操作期间的血流动力学反应 我们将SOS左侧磨牙入路气管插管操作技术总结为24个字 左边站 亮光源 头后仰 提下颌 左口角 找光点 看目镜 送导管 临床应用 1 一般应用SOS既具有纤支镜的可视优点 又具有硬性管芯的特点 准备时间短 操作简单 还可保证确切的插管效果 因此越来越多地被应用于气管插管操作 甚至成为气道管理不可或缺的组成部分 SOS还可用于清醒气管插管 由于其学习容易且易于携带 在很多情况下是纤支气管插管的一个替代手段 2 成人困难气管插管SOS具有金属管芯半柔韧性的特点 因此在会厌周围具有更好的操作性 而对于纤支镜来讲这可能是一个不可逾越的阻碍 其不仅具有光索的优点 还可在直视下直接引导气管导管 严重颈前部瘢痕 颈前脂肪组织堆积 感染 会厌和咽喉脓肿 等避免使用光索的患者仍可采用SOS进行气管插管操作 3 小儿气管插管小儿SOS长27cm 最小可使用3mm内径的气管导管 可用于新生儿和婴儿的气管插管操作 4 颈椎不稳患者颈椎损伤患者的气道管理对于麻醉医师来讲是一个严峻的挑战 颈椎损伤患者的治疗目的是保护脊髓 防止损伤加重 复位和固定骨折 减少对神经组织的压迫 当使用普通Macintosh弯喉镜片进行插管时 患者将无法正常的屈曲和伸展颈部 而且这类患者入院时多已放置前后颈托及持续颅骨牵引 从而有喉镜暴露受限和颈髓损伤的潜在危险 由于SOS为硬质镜干且前端可弯曲 不受颈部活动度和张口度等的影响 操作比较简单 在颈椎损伤患者实施气管插管时采用左侧磨牙入路并辅助颈前透光法 可最大限度减少患者的颈椎活动度 避免对患者的损害 5 双腔气管插管 SOS镜干应使用长度小于39cm且内径大于5 0mm的气管导管 而双腔气管导管的最大直径是5 1mm 37french 和5 3mm 39french 长度约42cm 因此 操作者剪短导管并使镜干充分润滑 采用左侧磨牙入路可顺利完成插管操作 我们的应用经验表明 采用SOS可以有效完成双腔插管 并且左侧磨牙入路能有效避开尖牙对导管套囊的损伤 而且并未对牙齿或软组织产生损伤 因此SOS可以有效用于37号以上的双腔气管插管 6 在急诊科及ICU中的应用 在急诊科气道处理中 气管导管误入食道 气管插管失败和反复喉镜操作 多于2次 均可导致病死率和发病率增加 发生低氧血症 返流和心脏骤停的几率可高达正常7倍 那么 首选SOS可避免这些的发生 为抢救赢得时间 临床评价 一 优点1 操作简单 易于掌握研究指出 纤支镜需练习45次才能比较熟练的掌握 相比而言 操作者在采用Shikani进行气管插管仅需要一个简短的练习阶段 2 不受口腔分泌物及出血影响SOS没有吸引口腔分泌物的管道 但轻微出血并不影响SOS气管插管操作 因为在操作过程中 气管导管的前端超出硬镜前段 另外通过供氧通道给予5L min氧气时可以最大限度减小雾气对物镜的影响 3 效果确切 组织损伤不大SOS是直视声门或气管环的情况下插入气管导管 因此插管效果确切 有研究显示 SOS对气道粘膜损伤轻微 术后咽痛 声嘶和吞咽困难的发生率显著低于直接喉镜气管插管 避免使用直接喉镜可能会减少咽部损伤并且降低术后咽痛的严重程度 4 价格较低SOS与其他纤维光导插管工具相比价格较低 还可根据情况使用电池或外接光源 5 适用范围广成人SOS适用于5 5mm的气管导管 儿童型SOS可用于3 5 5mm更细的气管导管 二 缺点 1 SOS不能应用于经鼻气管插管 在患者张口度不能插入管芯和导管的情况下 不能采用该方法 2 操作不当时有发生咽部损伤的可能 3 雾气的影响 有操作者反映 应用SOS插管时口腔内的雾气会影响视野 但通过供氧通道给予5L min氧气时可以最大限度减小雾气的影响 谢谢 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析 将辨证与辨病相结合 实现宏观与微观的统一 使中医诊断客观化 即把分析与综合相结合的方法引入中医理 法 方 药的研究 使二者有机结合 互相借鉴 补充 避免各自的片面性 局限性 这将有利于中西医学的优势互补 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合 具有肯定的临床疗效 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学 从二者现有的思维方式的发展趋势来看 均是走向现代系统论思维 中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性 属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式 可望在现代系统论思维上实现交融或统一 成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点 希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇 进而对医学理论带来新的革命 编辑本段现代中医史上个世纪末 本世纪初 1996年 清华学界对中医气本质 经络实质 阴阳 五行 藏象 中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说 如 邓宇等发现的 气是流动着的 信息 能量 物质 的混合统一体 分形分维的经络解剖结构 数理阴阳 中医分形集 分形阴阳集 阴阳集的分形分维数 五行分形集 五行集的分维数 分形藏象五系统 暨心系统 肝系统 脾系统 肺系统 肾系统 中医三个哲学观 新提出的第三哲学观 相似观 分形论等 还包括近代针灸经络的发展史 近代中医气的进展简史 中西医结合史 中医中药史等 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同 除乙型肝炎遗传因子是DNA外 其余几型肝炎遗传因子均为RNA 其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播 乙型肝炎的传播途径是血液传播 性传播和母婴传播 疫苗 2 酒精性肝炎 酒精性肝炎早期可无明显症状 但肝脏已有病理改变 发病前往往有短期内大量饮酒史 有明显体重减轻 食欲不振 恶心 呕吐 全身倦怠乏力 发热 腹痛及腹泻 上消化道出血及精神症状 体征有黄疸 肝肿大和压痛 同时有脾肿大 面色发灰 腹水浮肿及蜘蛛痣 食管静脉曲张 从实验室检查看 有贫血和中性白细胞增多 红细胞容积测定 MCV 大于95F