CRRT在临床中的应用ppt课件

CRRT在临床中的应用 1 血液净化BloodPurification 腹膜透析PD peritonealdialysis血液透析HD hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT continuousrenalreplacementtherapy血浆置换TPE therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附 immunadsorption人工肝MARS molecularadsorbentcirculationsystem 2 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗 目前全世界有30 的患者在实施CRRT治疗 其中最常用的方法是CVVH CRRT与IHD IntermittentHemodialysis 是不同的 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式 连续地清除机体多余的水分和毒素 调节酸碱和电解质的平衡 来有效地维持机体内环境的稳定 不单用于急性肾衰 还是救治许多危重病症的有力辅助手段 3 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分 达到替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 4 CRRT是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重ARF患者的预后 5 CRRT在中国的发展 手工实施CRRT 近20年的应用历史 在90 的肾科应用 使用单泵或双泵 操作者劳动强度大 控制液体平衡难度大 治疗效果难以证实 实施CRRT机器 6 7年的应用史 局限在较大型医院 使用率较低 缺乏现代CRRT知识理念 CRRT的临床应用处于扩展阶段 6 CRRT的分类比较 CAVH CAVHD CAVHDF 利用自身动静脉压差调节超滤率 用静脉 静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环CVVH CVVHD CVVHDF 更适用于心输出量低 动静脉压差小和 或血管条件不好的患者 7 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过HVHF 高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 CRRT的基础分类 8 CRRT作用方式的转换 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 溶质清除上升超滤率上升超滤率上升 置换液 血泵 血泵 置换液 透析液 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 透析液 9 CRRT的功能 有效地恢复及维持体液平衡 2 及时清除代谢废物及部分药物 3 彻底纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 4 较好地清除机体炎性介质 5 便于给予营养支持 10 CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 11 原理与机制 小分子物质 氯化钠SodiumChloride58 5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 12 原理与机制 中分子物质 多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 13 原理与机制 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin dimer 450000 14 CRRT的基本作用原理 小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量 而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率 中分子物质的清除取决于超滤率 对流可以清除更多的中分子物质 这些物质在败血症 多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用 15 16 17 SCUF的适应症 SCUF缓慢连续性超滤适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体 1 需要紧急减少血管内液体量的病人 如充血性心力衰竭或肺水肿病人 2 由于大量静脉输液 如静脉高营养或用药的病人 而需要进行预防性液体控制的病人 18 SCUF的优缺点 SCUF能帮助获得液体平衡 避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变 并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性 SCUF对溶质的清除有限 可能发生的血管内容量减少 19 20 CVVH的适应症 适合下列标准之一的病人 需要血透 但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定 同时需要彻底纠正机体水 电解质 酸碱失衡 1 心输出量很低 又有的尿毒症病人 如急性肾衰合并心衰 肾科 2 利尿不适当或利尿药无效 而高血容量的病人 溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 移植肾功能延迟恢复 烧伤科 心外科 泌外科 3 肾功能低下 需要大量血液制品和 或静脉高营养以提供营养支持的病人 如大手术后 严重创伤后 外科 ICU 21 CVVH的优缺点 CVVH时 每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持 22 HVHF高容量血液滤过 只有在超滤量在大于75升 天的血液滤过才能称为HVHF RoncoC BellomoR目的 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性 清除机体中许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1等炎症介质 临床应用 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS MODS ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱 并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能 23 高容量血液滤过扩展了CRRT的临床应用范围 CRRTMarketPotentialCasespermillion ARF AcuteRenalFailureCHF CongestiveHeartFailureSIRS SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE TherapeuticPlasmaExchange CHF2965 Stage4495 ARDS90 TPE25 SIRS1900 ARF450 SepsisSyndrome SepticShock725 230 24 25 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人 其需要肾脏替代治疗 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定 同时需要大量清除机体代谢废物 1 高分解代谢的病人 需要代谢废物的高度清除 如挤压伤 烧伤 大手术后 严重创伤后 烧伤科 心外科 外科 ICU 2 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 烧伤科 心外科 26 27 应用CRRT的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损 出血 凝血和可能的血管内容量减少等等 28 CRRT的并发症 临床并发症 出血 血液通路建立与抗凝 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压 低血容量 技术并发症血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功能丧失 液体和电解质失衡 29 置换液 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一 接受肾脏替代疗法的患者 代谢性酸 碱平衡的纠正 需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的 Port配方第一组 等渗盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 50 硫酸镁1 6ml第二组 5 碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入 30 目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液两种 醋酸盐缓冲液与腹膜透析液不应用于CRRT 乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定 可较长时间储存 但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用 1 乳酸代谢能力下降的病人 如 肝功能障碍或肝移植术后病人 2 乳酸产生增多的病人 如循环不良 组织灌注不足时 机体乳酸产生过多 此时应改用碳酸氢盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液的不足在于使用时要临时配制 放置时间稍长可出现沉淀 31 如果建立体外循环 就需要使用抗凝剂以防止凝血 使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好果 避免出血 不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A 肝素B 低分子肝素C 枸橼酸 32 各种抗凝方式的比较 体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表 抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血 血小板减少症良好PTT ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化 鱼精蛋白中和减少出血良好PTT ACT枸橼酸出血危险性最小代谢失调 需特殊透析液特好PTT ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝 定时盐水冲洗无出血危险虑过膜凝血不足 33 CRRT对药物的影响CRRT超滤液中有血浆中所有的药物 其含量取决于血浆药物浓度与蛋白质结合的程度 应用的血管活性物质 如多巴胺 肾上腺素以及呼吸兴奋剂 抗生素均有被滤出的可能 并影响治疗效果故应用该类药物剂量应加大 对治疗感染的抗生素 一般建议在治疗结束后应用 34 CRRT治疗时代谢问题CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响 应用前要对这些问题有足够的认识 1 热量的丢失 虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置 但它只能为置换液或透析液加热 血液经过体外循环管路后温度会衰减 根据交换液量的不同 一天的热量丢失可达1500kcal 从而可导致体温的下降 在某些临床状态下 如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时 低体温可以降低机体氧耗 增加心血管的稳定性 减少蛋白质的分解代谢 但另一方面 低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力 所以在计算病人的能量平衡时 CRRT带来的热量丢失应考虑在内 相应增加热量的摄入 35 糖平衡 在急性病理状态下 病人对葡萄糖的利用能力降低 无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用 根据交换液体的量不同 每日可丢失葡萄糖40 80克 这将进一步激活体内糖异生机制 从而进一步加重了蛋白质的分解 曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗 但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240 3600mg dl 结果造成机体的糖摄入量过高 为了保持血糖的稳定 CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100 180mg dl之间 36 氨基酸的丢失 由于氨基酸属于小分子物质 平均分子量为145Da 其筛漏系数接近1 在进行后稀释的CVVH治疗时 每超滤1升液体将丢失氨基酸0 25克 在进行持续血液透析时 其丢失量更大 根据超滤量或透析液量的不同 每日氨基酸的丢失量可达6 15克 机体对氨基酸的内源性清除率为80 1800ml min 超出CRRT治疗时体外清除率的10 100倍 因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度 仅有10 15 的氨基酸经透析液或超滤液丢失 为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失 建议每日提供的氨基酸量增加0 2g kg 37 电解质紊乱 大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子 这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症 在日常的治疗中应注意加以补充 在使用枸橼酸盐抗凝时 如补钙不足会导致低钙血症 38 适应症 急性肾衰ARF acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸道窘迫综合症ARDS acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication 39 肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症 横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征CARS compensatedanti inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征MARS mixedanti inflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis Septicshock多脏器功能不全MODS multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF multiorganfailure 40 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗 肾科 急性肾衰 移植手术后 重症监护 多脏器衰竭 感染中毒性休克 传染科 急性肝衰 肝性脑病 心外科 搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科 开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科 急性创伤 大手术后 烧伤科 休克 需大量输液 败血症 心内科 急性肺水肿 慢性心衰 消化科 急性坏死性胰腺炎 科 CRRT临床适应症广泛 41 一线 外科 急诊重症监护科肾科传染科二线 呼吸 心脏 消化 儿童重症监护科心外科移植外科烧伤科神经外科 42 ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多 可直接导致患者死亡 近十年来 单纯性ARF比例下降 并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升 急性肾脏功能衰竭AcuteRenalFailure 43 ARF患者的临床特点 1 患者血液动力学不稳定 需要平稳渐进性疗 2 患者少尿或无尿 需要缓解容量超负荷 3 患者少尿或无尿 需要实现内环境平衡 4 患者病症危重 需要大量静脉用药 5 患者多伴有高分解代谢 需要充分的营养支持 44 危重病症伴ARF的病生理特点 1 血流动力学不稳定 2 释放各种炎性介质及细胞因子 3 物质代谢失调 4 水 电解质平衡失调 5 机体代谢废物堆积 6 酸碱平衡失调 45 应用CRRT的优势 1 血流动力学状态稳定 2 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3 代谢控制好 4 及时清除多余的容量 5 炎性介质不断清除 6 补液方便 便于营养支持 46 湖南省儿童医院抢救2 5kg美人鱼 47 SmallMachinewithBigMuscles轻巧机型多项功能Small Simple SmartandSafe轻巧 简单智能安全 EQUASmart多功能血液净化治疗仪 48 EQUASmart产品描述 4泵系统3泵1个生物反馈 容量控制夹1个肝素泵EQUASmart独特的生物反馈容量控制夹最符合CRRT持续缓