胸部影像诊断学

胸部影像诊断学呼吸系统 第一章胸部影像检查方法 第一节X线成像一 检查方法 一 普通检查透视摄片 CR DR 二 特殊检查高仟伏摄影体层摄影血管造影 DSA 第二节CT成像 平扫增强扫描高分辨力扫描螺旋扫描 第三节MRI T1WIT2WI流空效应水成像 第二章正常胸部影像学表现 第一节胸壁软组织 胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱折胸大肌乳房乳头等 第二节骨骼 锁骨胸骨肋骨肩胛骨胸椎 第三节胸膜 胸膜为一结缔组织薄膜构成的闭合囊袋 包绕于肺的表面并深入叶间裂隙 包裹各肺叶 正常时胸片 CT和MRI均不显示影像 只有在胸膜反折处因与X线方向相同 才显示为线状致密影胸膜紧贴于肺表面者是脏层 而与胸壁 膈肌 纵隔相贴者为壁层 二者之间为胸膜腔斜裂下端止于前肋膈角后方1 2cm范围 上端起于T4水平 其CT影像常显示为无血管区 第四节膈肌 膈肌是介于胸腔和腹腔之间的薄层肌腱织 位置 9或10后肋水平 右高于左1 2cm运动范围 1 3cm波浪膈局限性膈膨升心膈角 肋膈角 第五节纵隔 位于两肺之间 胸骨之后 胸椎之前 其内包含心脏 主动脉 气管 主支气管 食管 神经组织 淋巴 脂肪 结缔组织等 一纵隔分区 前纵隔位于胸骨与气管 升主动脉 心脏三者前沿的连线之间 中纵隔位于气管 升主动脉 心脏 三者前沿连线与食管之间 后纵隔位于食管与胸椎之间 二纵隔异常的影像表现纵隔移位纵隔摆动纵隔气肿 第六节肺 肺野 胸部影像上 肺部所有表现为透亮影像的部分 包括肺实质和正常的肺间质 肺野分为 1上野 中野 下野2内带 中带 外带两侧肺野透亮度应一致 肺实质 肺内具有气体交换功能的所有含气腔隙及结构 包括肺泡 肺泡壁 肺泡管和末梢呼吸细支气管影像表现为含气的透亮影肺间质 肺内由纤维结缔组织构成的肺实质的支撑结构和间隙 包括肺泡外壁和肺泡与肺泡之间 肺泡与胸膜之间 肺泡与血管 支气管之间的间隙肺间质一般不留下影像 但可见到在肺间质中走行的肺血管影像显示 第七节肺门 肺纹理 肺门由进出于纵隔与肺之间的各种组织结构构成 肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管 神经 脂肪 结缔组织等 肺门角右上肺门和右下肺门的血管影像之间形成的夹角肺纹理是肺门结构进入肺内的延续 主要由肺动脉和肺静脉组成 虽然支气管壁 淋巴管和间质内结缔组织等也参与其构成 但正常时不显示影像 影像表现为自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影 肺纹理的多少 粗细因人而异 有个体差异 第三章胸部病变的基本影像学表现 第一节支气管阻塞及其后果 腔内原因 支气管腔内肿块 异物 血块 分泌物郁积 管壁炎症水肿 狭窄 痉挛收缩等外在原因 支气管腔外肿瘤 增大淋巴结 升高的膈肌压迫支气管或肺内瘢痕组织收缩 不完全性阻塞 部分性阻塞 产生活瓣作用 空气能被吸入 而不能完全呼出 致使该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐膨胀 即形成肺气肿完全性阻塞 导致肺内气体减少 吸收和肺体积缩小 肺叶萎陷 即形成肺不张 二 阻塞性肺不张 obstructiveatelectasis 1一侧性肺不张2肺叶不张3肺段不张4小叶性不张5盘状肺不张 肺叶不张肺叶支气管完全阻塞所致 表现为肺叶体积缩小 密度均匀增高 叶间裂向心性移位 周围组织结构向患侧不同程度移位 第二节肺部病变基本表现 一肺实变 渗出 exudationandconsolidation 是指肺实质 肺泡 内的气体被急性炎症 肺水肿等产生的渗出物 液体 蛋白及细胞 或肺出血时的血液所代替 而形成的密度增高改变称肺实变 肺实变的影像特征为 肺内出现的片状致密影像 密度均匀 边缘模糊 根据其所占范围可表现为局灶性 肺段性和大叶性实变影像中常可见到含气的支气管 呈树枝状透亮影像 称支气管气像 airbronchogram 肺实变常见于急性炎症 肺出血 肺水肿 肺梗死 肺泡癌也能形成肺实变 二结节状阴影多为炎症引起的组织损伤在修复过程中产生的肉芽组织 也可是肿瘤组织 局限的渗出 出血 寄生虫 含铁血黄素沉着等 三肿块阴影 mass 多种原因 炎症 结核 寄生虫 囊肿 肿瘤等 在胸部形成的结节状或块状病理组织 称肿块 影像表现为圆或类圆形 可有分叶的块状密度增高影 其边缘清楚 可光滑锐利 也可毛糙 不整齐 其密度多表现均匀 若有钙化或空洞形成则密度不均匀 四空洞阴影 cavity 是指肺内病变组织发生坏死 坏死组织与支气管相通 经支气管引流咳出后形成的腔隙 影像表现为大小不一 形状不同的透亮区 依其壁的厚度 形态 可分为两种类型厚壁空洞壁厚大于3mm的空洞 常见于肺脓疡 肺结核 肺癌 薄壁空洞壁厚小于3mm的空洞 常见于肺结核 五空腔 intrapulmonaryaircontainingspace 是指肺内生理腔隙病理性扩大表现为腔壁菲薄的囊状透亮区 如支扩 肺大泡 肺囊肿 六网状 细线状及条索状影是肺内病变及周围肺间质发生纤维化造成 如 间质性肺炎 肺间质纤维化 尘肺 肺结缔组织疾病 结节病 肺部慢性炎症愈合后等等影像表现为肺纹理增多 呈网状 蜂窝状 其内杂有条状及不规则结节状致密影 若为纤维化则表现为不规则索条状影 纤维化 fibrosis 肺组织破坏后 机体修复 代之以纤维结缔组织 称纤维化 多为炎症的后果和愈合表现钙化 calcification 发生于退变或坏死组织中 多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合期 表现为肺内大小不等 形状不一 分布不定的极高密度影 边缘清晰 锐利 也可见于肿块内 第三节胸膜病变 一胸腔积液 pleuraleffusion 不同原因造成的胸膜腔内液体渗出 一 游离性胸腔积液可随体位改变而在胸膜腔内随处流动的积液 二 局限性胸腔积液是指由于胸膜粘连造成的局限于胸膜腔某部 不能随处流动的积液 1 包裹性积液 2 叶间积液 3 肺底积液 二气胸 pneumothorax 指脏层或壁层胸膜破裂导致空气进入胸膜腔 形成胸膜腔积气 即为气胸肺组织被气体压迫 可产生不同程度的压缩 三液气胸 hydropneumothorax 胸膜腔内既积气又积液称液气胸四胸膜增厚 粘连 钙化 pleuralthickening adhesionandcalcification 是指胸膜病变修复过程中产生的肉芽组织 纤维组织增生 脏壁层胸膜粘合及坏死组织的钙质沉积 第四章胸部呼吸系统疾病诊断 第一节支气管扩张 病因病理 支气管管壁弹性组织 弹力纤维 软骨 不足或破坏 管壁薄弱 管腔狭窄 阻塞 外力牵拉 影像学表现 肺纹理增多 紊乱 囊状或蜂窝状阴影 继发感染可出现片状模糊影 CT显示扩张的支气管特别明显 表现为支气管壁增厚 管腔增宽 形成 轨道征 和 印戒征 第二节大叶性肺炎 病因病理 肺炎双球菌等细菌感染 肺泡内炎性渗出 由肺段开始 经肺泡孔蔓延至肺叶大部或全部 临床 多见于青壮年 骤起高热 咳嗽 胸痛 铁锈色痰影像学表现 充血期一般无异常影像表现实变期与肺叶或肺段大小 形状一致的密度均匀增高影 其中可有支气管气相消散期实变的肺叶中出现不规则的透亮区CT 显示早期炎性病变较X线敏感 能更好地显示病变内部和周围的改变 为鉴别诊断提供更多信息 第三节支气管肺炎 病因病理 多为支气管炎和细支气管炎发展而来 以小叶支气管为中心向肺泡蔓延 形成肺小叶内的渗出 单侧或两侧分布临床 多见于幼儿 老年人或极衰弱的病人 影像学表现 沿支气管分布的渗出性病灶 呈斑片状密度增高影 边缘模糊不清 可相互融合成大片状 多见于中下野的内中带 CT 能更好显示阻塞性肺气肿和小叶肺不张 第四节间质性肺炎 病因病理 多为病毒感染所致 也可继发于其他肺部炎症 特征是炎症主要累及肺间质 肺泡内也可有渗出临床 多见于婴幼儿急性传染病后 或慢性支气管炎肺感染时 呼吸道症状大多比较轻微 影像学表现 网状肺间质病变 好发于内中带 其中也有点状 小片状模糊影 肺门常增大模糊CT能更好地显示肺间质的改变 第五节肺脓肿 病因病理 化脓性细菌经呼吸道或血液循环感染肺部 使肺实质产生炎变 坏死和液化 坏死部分可与支气管相通被咳出 形成空洞 可经支气管播散 也可侵犯胸膜 引起胸腔积液临床 高热 寒战 咳嗽 局部胸痛 脓臭痰 可伴有咯血 影像学表现 1 急性渗出病变 继而产生空洞 内有液平2 慢性厚壁空洞 内有液平 周围可见纤维化及播散灶 常并发脓胸或脓气胸3 血源性肺脓肿多发片状 结节状病灶 部分病灶有空洞 液平 愈合后可形成肺气囊 第六节肺结核 病因病理 结核杆菌感染 肺泡内产生结核性渗出 其后的病理演变可为吸收好转或进展恶化 产生多种多样的病理改变 如增殖 纤维化 钙化 干酪坏死 结核球 空洞等 病灶的好转或恶化可以反复曲折 交替进行临床 根据不同的病理时期及不同的机体反应 症状表现各不相同一原发性肺结核 型 肺部受结核菌初次感染所发生的结核病理肺泡内结核性渗出 原发病灶 结核菌侵入局部淋巴管 经引流至肺门 纵隔淋巴结 造成淋巴结炎性肿大 干酪坏死 影像学表现原发综合征 原发病灶 小叶或大叶性渗出 淋巴管炎 条索状密影 淋巴结炎 肺门 纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核 肺内原发病灶吸收 只见单侧肺门 纵隔淋巴结肿大 可分为炎症型和结节型 二血行播散型肺结核 型 急性粟粒性肺结核 大量结核杆菌在短时间内一次侵入血循环 播散至肺部引起的肺结核病理 结核病灶弥漫均匀地散布于两侧肺部 可被吸收或发展为增殖病灶 渗出及干酪性病灶临床 往往发病急剧 寒战 高热 头痛 昏睡 盗汗 气急影像学表现 分布 大小 密度均匀的粟粒结节慢性血行播散性肺结核 较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环 播散至肺部形成的肺结核病理 单侧或两侧肺尖部粟粒状结核灶 再次播散来的又形成新的病灶 老的病灶增大 或融合 发展演变为增殖 纤维化 渗出 干酪坏死等影像学表现 以大小不一 分布不均 密度不一致的粟粒结节状影为主 三继发性肺结核 型 继发性肺结核 是肺结核中最常见的类型 病理改变依发现疾病的时间不同而各异影像复杂多样 多种病灶共存1 渗出浸润为主型2 干酪为主型 结核球 干酪性肺炎 3 纤维空洞为主型 纤维厚壁空洞 广泛纤维性病变及支气管播散灶为主 干酪性肺炎干酪性病灶是结核性渗出 增殖进展而来 形成肺组织坏死 坏死的组织呈干酪状 干酪性肺炎则发生于身体极度衰弱的结核病人 是大片渗出性结核性炎症迅速干酪坏死形成 表现为肺段或肺叶分布的团片状致密影 轮廓边缘较模糊 周围肺野有其他结核病灶 产生虫蚀样空洞 结核球或称结核瘤 病理上主要是干酪坏死病灶局限 被纤维组织增生形成的纤维膜包围所成 直径在2 3cm 影像表现为肿块影 多为孤立性 密度可均匀或不均匀 结核球附近肺野可见散在的结核病灶 如增殖 纤维化 钙化等结核球也可愈合形成钙化 四结核性胸膜炎 型 是指肺结核直接蔓延至邻近胸膜引起的胸膜炎症渗出 影像学表现 1 游离性胸腔积液 2 包裹性积液 3 肺底积液 4 叶间积液 第四章肺肿瘤 原发性肺肿瘤 良性 少见 恶性 常见 1 良性肿瘤有包膜 表现为边缘光滑 锐利的肿块影 密度则因肿瘤的组织成分不同而异 2 恶性肿瘤无包膜 由于各方向的生长速度不一致 肿瘤浸润 淋巴浸润 阻塞性炎症等因素影响 使其边缘毛糙 形状分叶 密度亦因肿瘤组织及内部变化而可均匀或不均匀 周围组织结构常因肿瘤影响而发生各种不同改变转移性肺肿瘤 由身体其它部位的恶性肿瘤经淋巴或血液循环播散至肺部形成的肿瘤 恶性 第七节肺癌 起源 支气管上皮 腺体或细支气管及肺泡上皮生长方式 腔内生长 浸润生长 腔外生长组织学类型 根据WHO制订的分型一 非小细胞肺癌1 鳞癌40 男 女 多发生在肺段以上较大支气管 生长较慢 转移较晚 易坏死形成空洞2 腺癌30 多为女性 多发生在外围小支气管易转移3 复合癌 腺鳞癌多见 4 大细胞未分化癌少见 肺外围 转移早二 小细胞肺癌20 常发生于较大支气管 发病年龄较小 生长速度最快 恶性程度最高 转移早肺癌转移方式 淋巴转移血行转移直接侵犯 一中央型肺癌 指发生于主支气管 叶支气管和肺段支气管的癌肿 影像学表现如下 早期 直接征象为肺门部单发结节影 间接征象为病变阻塞远侧的局限性肺气肿 阻塞性肺炎 典型 靠近肺门的肿块影 同侧发生的肺不张 肺段不张或炎症 体层 CT或MRI均可显示支气管的狭窄 中断和管壁增厚晚期 胸腔积液 淋巴转移 血循转移等 二周围型肺癌 是指发生于肺段以下支气管的肺癌 较中央型肺癌多见 影像表现 主要为肺内肿块 观察分析时应注意以下几个方面形状 块状 片状 分叶状 切凹 结节融合状边缘 清楚 光滑 毛糙 毛刺 模糊密度 均匀 不均匀邻近改变 胸壁 胸膜 方向 肺门方向空泡征 瘤灶内未受肿瘤累及的正常含气的肺泡和扩张扭曲的细支气管 表现为肿块影内点状 蜂窝状的低密度透亮影 多见于直径 3cm的腺癌 鳞腺癌和细支气管肺泡癌 肿块边缘毛刺征 因恶性肿瘤向周围浸润生长 造成边缘模糊 形成自瘤灶向周围伸展的 无分支的细短线条影 呈毛刷状胸膜凹