重症患者营养支持

危重病人的营养支持 病例 74 F 突发喘憋1天余 入院 既往 高血压4年 未规律服药 慢性肾功能不全 查体 身高155cm 体重60kg 端坐呼吸 查体 贫血貌 血压190 80mmHg 双肺呼吸音粗 可闻及双下肺湿罗音 HR114次 分 心律齐 腹胀 肝脾肋下未及 肠鸣音弱 1 2次 分 双下肢可凹性水肿 化验检查 血常规 WBC7 42 10 9 L NE 93 Hb50g L PLT100 10 9 L 生化 BUN45 4mmol L Cr1500umol L K 6 5mmol L Ca1 96mmol L BNP4650pg ml 血气分析 未吸氧 pH7 189 PaCO216 4mmHg PaO262 2mmHg BE 16 3mmol L Lac1 4mmol L CXR 心影增大 双肺纹理增粗 思考问题 1 是否需要营养支持 2 是否立即开始营养支持 3 如果不能 什么条件下开始营养支持 入ICU后治疗 1 CRRT 枸橼酸抗凝 2 NIV 气管插管 机械通气 3 留取病原学标本 经验性应用抗菌素 4 降压 扩冠等综合治疗 思考题 1天后HR100次 分 BP150 90mmHg 腹胀 未排便 液体总平衡 3000ml 血气分析 PH7 41 PaCO244mmHg PaO299mmHg BE2 8mmol L Lac1 4mmol L 生化 BUN12 7mmol L Cr391umol L 问题 1 是否开始营养支持 2 如果不能 还需什么条件 3 如果开始营养支持 选择何种方式 4 如何开营养处方及相关辅助检查 主要内容 危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的时机危重症患者的营养需要营养支持的途径营养支持的监测并发症的处理呼吸衰竭患者营养支持心功能不全患者的营养支持CRRT期间的营养支持 危重症患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持 可减少净蛋白的分解 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治并发症 危重症患者营养支持的目的 维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能 促进病人康复 临床营养支持 危重症患者营养支持的时机 指南推荐 开始喂养前 应对以下项目评估 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症以及胃肠道功能 对于无法维持自主进食的危重病患者 应通过肠内营养 EN 方式进行营养支持治疗 对于需要营养支持治疗的危重患者 应当优先选择EN而非PN 应当在入院后最初24 48小时内早期开始肠内营养 应当在48 72小时内达到喂养目标 危重症患者营养支持的时机 指南推荐 营养支持应在充分复苏 获得稳定的血流动力学状态 纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始 对于ICU患者 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 血流动力学不稳定时 患者需要积极的血流动力学支持治疗 包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏 以维持细胞灌注 应暂停EN直至复苏完全和 或 病情稳定 危重症患者营养支持的时机 指南推荐 危重症患者如无营养不良 7天内无法肠内营养 PN 时 肠外营养7天后再给 如果存在营养不良 无法EN的患者 复苏后立即PN 重症患者的营养需要 总能量需求营养素的配比特殊营养要素 多不饱和脂肪酸 丙氨酰谷氨酰胺 电解质 微量元素 能量需求 HB公式 通常偏高10 A 年龄 y H 身高 cm W 体重 kg BEE 男 kcal d 66 47 13 75W 5 0H 6 76ABEE 女 kcal d 65 10 9 56W 1 85H 4 68A理想体重 IBW 男性 50kg 2 3kg 身高cm 152 2 54女性 45 5kg 2 3kg 身高cm 152 2 54校正体重 Adjustedbodyweight ABW IBW 0 4 实际体重 IBW kg 如IBW高于 低于实际体重30 应计算校正体重 危重症患者能量需求 应激早期 0 1w 20 25kcal kg d应激中期 2 3w 25 30kcal kg d应激后期 3 4w 30 35kcal kg d努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50 65 如果7 10天后单纯EN不能满足100 能量需求 考虑启动PN 过早地启动PN可能对患者不利 营养要素 碳水化合物 4kcal g 非蛋白质热卡合成所必需的能量来源 提供总热卡50 60 肠内途径供给产生能量为4kcal g 肠外途径供给产生3 4kcal g热量 蛋白质 4kcal g 足够的蛋白质供给 1 2 2 0g kg d 危重症患者热氮比100 150 1 对于重症肺炎 脓毒症患者可进一步降至80 130 1 脂肪 9kcal g 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 营养支持的途径 肠内营养 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy PEG 经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 术中胃 空肠造口经肠瘘口 肠内营养途径选择 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 时间长于6周 监测肠内营养耐受性 监测EN耐受性 腹胀 腹痛 排气 排便情况 腹部X线 避免不适当地停止EN 制定肠内喂养计划 肠内营养支持 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45 头高位可以减少误吸 及其相关肺部感染的可能性 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4 6小时后抽吸一次腔残留量 如果100ml 潴留量 200ml 可维持原速度 如果潴留量 100ml增加输注速度20ml hr 如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 增加肠内营养的耐受性措施 对肠内营养耐受不良 胃潴留 200ml 呕吐 的病人 可促胃肠动力药物 吗丁啉 西沙比利 胃复安 足三里注射新斯的明 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器 部分医院认为常温即可 有助于病人肠内营养的耐受 加用微生态制剂 消化酶 谷氨酰胺 减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素 抑酸剂 血管活性药 营养制剂的选择 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 肠外营养 无 是 否 否 是 有 否 经口进食 能摄入80 以上的营养 消化吸收功能 预消化配方 肠道功能问题 膳食纤维配方 是 高血糖 低糖配方 高血脂 低脂配方 需要限制水的摄入 高热卡配方 标准配方 是 是 是 否 否 选择免疫调节制剂 精氨酸 谷氨酰胺 3脂肪酸 抗氧化剂 手术 外伤 烧伤 肿瘤 机械通气 ARDS ALI 腹泻患者需要加纤维素 短肽 移植 腹部手术 严重外伤的患者加益生菌 一般ICU患者并没有推荐使用 加用抗氧化的维生素和微量元素 推荐肠内谷氨酰胺 营养支持的监测 胃潴留EN耐受性评估超声胃窦收缩频数 ACF 胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数 3胃窦收缩幅度 ACA S舒张 S收缩 S舒张胃窦运动指数 ACF ACA 肠内营养并发症 腹胀 病情加重 如休克 感染 心衰 加强原发病治疗 肠道菌群失调 球杆比失调 真菌 难辨梭菌 对因治疗 电解质紊乱 低蛋白血症 纠正电解质紊乱 补充白蛋白 营养液的温度 速度 浓度 配方不适合 予以调整 大便是否通畅 予以通便药物 胃动力不足 加用胃动力药 活动 针灸 理疗 中药治疗 加用消化酶类药物 胰酶 胃蛋白酶等 补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养 补充益生菌 维护肠道菌群平衡 肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗 肠壁水肿时试用脱水利尿治疗 以上治疗无效时 停用肠内营养 予以胃肠减压 肠内营养并发症 腹泻的处理 腹泻 是否药物 是否抗生素相关 全身感染 速度 制剂不合适 氨茶碱 山梨醇 胃复安 木糖醇 红霉素 奎尼丁等 大便球杆比 A毒素 真菌 胸片 血培养 调整速度 制剂 使用止泻药 益生菌 肠内营养管理流程 能否正常进食 24 48小时内开始EN 试验性经胃EN72小时达到目标喂养的80 增加到喂养目标的100 EN的禁忌症 GRV 呕吐 腹泻 腹胀等 角度 温度 浓度 速度 胃肠动力药物 小肠营养 否 否 能 能 营养支持的途径 肠外营养 适应症胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 营养支持的途径 肠外营养 禁忌症 存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 肠外营养的营养要素 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 是重症病人营养支持的重要策略之一 肠外营养的营养要素 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 比长链脂肪乳剂 LCT 更适合为机体提供能量 肠外营养的营养要素 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN 8 5 乐凡命250ml 21 25g氨基酸 11 4 乐凡命250ml 28 5g氨基酸 肠外营养途径 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 营养液容量 浓度不高 接受部分肠外营养支持的病人 可采取经外周静脉途径 荟萃分析表明 与多腔导管相比 单腔导管施行肠外营养 中心静脉导管相关性感染 CRBI 和导管细菌定植的发生率明显降低 肠外营养相关并发症的认识和处理 代谢性并发症技术性并发症感染性并发症 代谢性并发症 高血糖 glu输注速度应 4mg kg min 低血糖脂肪代谢紊乱电解质紊乱淤胆和胆汁淤积性肝炎过度喂养 技术性并发症和感染性并发症 静脉炎导管置入相关并发症感染 营养支持监测 呼吸衰竭患者营养支持 应尽早给予营养支持 并首选肠内营养 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高 需要限制液体时 如ARDS患者 选用高能量密度配方 密切监测血磷的水平 心功能不全患者营养支持 首选肠内营养 肠内营养不能达到所需摄入热量要求 并且需严格控制液体量的情况下 可选择部分或全部使用肠外营养 一旦胃肠道功能恢复 既应逐渐减少或停止肠外营养 尽早过渡到肠内营养或经口摄食 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方 适当增加碳水化合物比例 并严密监测心脏功能 CRRT时的营养支持 能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失 并相应增加热量摄入 对不伴高热或体温不升的患者 应用体外加温装置 并在预计热量供给基础上增加30 CRRT时理想的热量供给量应达到REE的100 130 或者25 30 35 kcal kg d CRRT时营养支持 CRRT期间 大约丢失10 17 输注的蛋白质 补充时需要考虑添加的部分 推荐蛋白质补充量 1 5 2g kg 注意监测电解质 总结 对危重症病人来说 营养支持在血流动力学稳定 酸碱电解质平衡基础上进行 维持机体水 电解质平衡非常重要 营养液应根据病情及每个病人具体需要予以调整 营养支持需要密切监测 不是一劳永逸 RICU胰岛素强化治疗方案 血糖控制目标 6 10mmol L 控制原则 对危重患者尽早测定血糖 当血糖超过10mmol L时 开始静脉持续泵入胰岛素 起始量2U 当初次血糖超过12 2mmol L 静脉持续泵入胰岛素 起始量3U 开始时每2 监测血糖一次 要求在12