一般核赔业务处理-立案处理.ppt

一般核赔业务处理 立案处理 内容提要 立案篇 立案处理思维流线图立案处理操作流程及要点审核回退案件概述系统操作特点综述疑难问题案例解析 立案处理思维流线图 立案处理操作流程及要点 一 选取立案任务或新增立案根据客户是否报案 选择是从 立案任务的选取 还是从 新增立案 进入界面 1 从共享队列选取任务 本操作是将立案共享池中的任务自动加入立案个人队列 1 点击 左栏中 理赔案件 立案登记 进入立案队列界面2 查询并点击立案共享队列录入查询条件数据 点击 查询 按钮 列表中将显示操作者权限范围内的立案共享队列记录 点击单选按钮选中某任务后再点击 申请 按钮 界面中出现 系统信息 框显示申请成功信息 点击 系统信息 框中的 确定 该任务将被带入立案登记界面 界面显示如下 立案处理操作流程及要点 第1步输入出险人姓名 立案处理操作流程及要点 第2步查询 立案处理操作流程及要点 第3步点中 立案处理操作流程及要点 通过 出险人姓名 查询报案记录 然后点中并申请进入立案界面 第4步申请 立案处理操作流程及要点 立案处理操作流程及要点 不要直接从共享池中获取任务 提倡通过 出险人姓名 查询报案记录 可能会取消该操作 在接待客户提交索赔申请时 首先应询问客户是否曾经就该索赔事故通知公司 规范的询问用语如 请问您之前以电话或其他方式通知过公司您申请的保险事故吗 客户出险后可以到全国任一机构进行索赔 而不受保单的服务地域限制或报案地域的限制 提倡查找系统中是否有相关的报案记录时 以出险人姓名做为查询条件 要点 立案处理操作流程及要点 二 索赔申请审验 1 简述 在进入立案登记环节后 立案核赔人应审验客户提交的书面索赔申请文件 并同时对系统数据进行核对查验 确认申请人资格 申请时效和申请文件是否齐备有效 2 实务要点 审验索赔申请时 应重点对以下三方面内容进行审核和确认1 申请人的资格2 申请时效3 申请文件保险合同类文件身份关系类文件出险事故类文件 立案处理操作流程及要点 三 立案信息录入 必须完整准确第一步 录入立案信息数据此时该赔案在报案阶段形成的 赔案号 事件号 将在界面中显示 同时需要录入的立案信息主要包括 申请人姓名 申请人电话 申请人与事故人关系 出险地点 受托人类型 受托人姓名 受托人性别 受托人电话 第二步 保存数据在申请人数据录入完成后点击 保存 按钮 数据保存成功后 保存 按钮所在位置变为 修改 按钮 立案处理操作流程及要点 四 立案和出险信息修改 本操作是实施对立案信息数据包括出险人数据进行修改 操作步骤 进行数据修改后点击 修改 按钮要点 修改数据 区分申请人信息和出险人信息中的数据修改范围修改时间 出险人信息的修改应在 保存 按钮已被点击过变为 修改 按钮后进行 否则系统会无视核赔人的修改 仍保存报案时的出险人信息 立案处理操作流程及要点 不能修改 正确区分申请人和受托人全面细致的填写各项信息变化 分析 询问 备注意外事故发生日期早于或等于出险日期如果属于新增立案 则需询问了解客户未进行报案的原因 并提醒因延迟报案可能带来的后果 要点 立案处理操作流程及要点 五 补充单证与单证回销 补充单证的操作与报案阶段相同 对于在报案阶段已经进行生成单证操作的只需根据案件情况决定是否进行单证的增加 增加单证 如果需要在中增加新的单证 请点击 增加 按钮 此时界面下部出现 单证名称 选择其他 两个录入项和 确认 取消 两个按钮 界面显示如下 要点 与客户良好沟通取得理解 要求提供的补充材料应是客户能力所及的 为客户提供最大化取证支持 避免要求客户反复取证 1 增加 2 选取 3 确认 4 保存 立案处理操作流程及要点 单证回销 本操作是对反映单证获取情况的数据进行维护 第一步 进入 单证回销 界面通过点击出险人列表 序号 左侧的单选按钮选中出险人 点击 单证回销 按钮进入 单证回销 界面 第二步 对反映单证获取情况的数据进行维护点击 序号 左侧的选择框选定某单证 如果该单证齐全 将 单证检查结论 选为 0 齐全 如果该单证不齐全 在 不齐全原因 列填写数据 第三步 保存数据点击 保存 按钮 界面中出现提示框显示保存成功 界面显示如下 立案处理操作流程及要点 立案处理操作流程及要点 立案处理操作流程及要点 六 医疗单证录入 系统菜单 点击 选择 录入单证信息数据 保存数据 如要删除记录 只需选中该记录 点击删除按钮 立案处理操作流程及要点 录入方式 针对每一单张医疗费用单证进行直接阅读录入遇无法区分公自费的项目金额 应选择相应医疗项目中包含不细分字样的费用类型选项医疗单证的开始日期和结束日期录入准确社保第三方给付情况下的费用金额指在申请权利人在向公司索赔前 社保医疗或其他机构已经给付给其的金额对于已经录入完毕的单证 一旦进行计算并确认结果 不能再进行调整意外医疗保险中 50元免赔额 是指每次事故免赔额 而不是每个赔案免赔额如果客户多次事故出险 递交同一案卷 需区分每次事故分别涉及医疗单证 分别在不同赔案下处理 要点 立案处理操作流程及要点 立案处理操作流程及要点 禁忌 严禁在医疗费用明细录入时 对非同一张的医疗费用信息进行合并录入严禁在单证上进行涂画 应保持单证的原始完整性严禁随意手工涂改医疗单证上的姓名 应要求申请人出具医疗机构按照正常管理程序加盖校正章或财务章的单证 NO 立案处理操作流程及要点 七 影像扫描 对各类理赔单证 利用扫描设备 安排合理规范的扫描方式和扫描时点进行分类扫描 达到单证信息的影像存储以及向下一工作环节流转目的的过程 1 理赔单证的分类 立案处理操作流程及要点 立案处理操作流程及要点 新系统影像存储单证类型 理论上的单证类型及来源 主要单证范围 保险合同类 客户提供保险合同类 公司具存保险合同类 查勘获取 理赔报告类 公司具存 理赔报告类单证 理赔系统内打印单证 审核报告 合议记录审议记录等 保单 批单 保费凭证投保书 体检报告转账证明协议书 病案 伤残鉴定书原件 能确诊的病理 化验 影像 心电图等检查报告 医疗诊断证明 死亡证明书 意外事故证明 调查谈话记录 勘验笔录 门诊医疗费用收据原件和处方原件 住院医疗费用收据原件和住院费用明细清单 身份证明 监护证明等 同上 立案处理操作流程及要点 新系统影像存储单证类型 理论上的单证类型及来源 理赔事故证明类单证 出险事故类 查勘获取身份关系类 查勘获取 出险事故类 客户提供身份关系类 客户提供 理赔查勘获取单证 主要单证范围 立案处理操作流程及要点 新系统影像存储单证类型 主要单证范围 理论上的单证类型及来源 索赔申请书 索赔委托书 索赔文件签收清单 保险合同类 客户提供 身份关系类 客户提供 通知结案类 公司具存 索赔申请书 受托证明 索赔文件签收清单 2 扫描方式和扫描时点 扫描方式如下情况下应采用批量扫描1 批量接收客户或业务员提交的多人多赔案理赔单证时 2 业务繁忙情况下 单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时 3 业务繁忙情况下 单次接收查勘获取类理赔单证 4 索赔签收清单经客户签收后的回扫 如下情况下应采用单次扫描1 单次接收客户或业务员提交的简易类理赔申请时 2 非业务繁忙情况下 单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时 3 非业务繁忙情况下 单次接收查勘获取类理赔单证 立案处理操作流程及要点 批量扫描的扫描时点1 批量扫描频率的最低要求为一天二次 2 对某一赔案立案环节的申请类单证 其扫描和影像存储必须同时满足如下要求 立案人审验接收客户申请后四个工作小时内完成 立案人对该赔案在系统内确定立案结论 且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成 3 对某一赔案审核环节中的客户补充类单证 其扫描必须在完成审验接收 且录入单证信息后四个工作小时内完成 4 对某一赔案查勘环节中的查勘获取单证 其扫描必须在完成审验接收 且录入单证信息后四个工作小时内完成 单次扫描的扫描时点1 单次扫描必须在完成对单证的审验接收 且录入单证信息后立即进行2 对某一赔案立案环节的申请类单证 其扫描和影像存储必须在立案人对该赔案在系统内确定立案结论 且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成 立案处理操作流程及要点 3 扫描的要求 进入实际扫描操作前 所有单证必须按照分类标准进行分类处理每类单证的最前面应放置印刷有该类单证条码的分割页 索赔文件签收清单有单独的条形码 不需用分割页处理 除索赔文件签收清单在客户签收后需要回扫之外 所有系统输出的格式单证都不需要进行回扫无论哪种来源的理赔单证 必须有专人专岗进行单证分类和扫描处理 对于客户提供类的理赔单证 必须有专人进行签收审验 并将签收信息登记进入系统对已经 上载 过的单证 如果发生错误扫描情况 应在单证删除后 及时进行单证补扫 纠正错误 对尚未进行 上载 的单证 可以在原扫描环节中进行修改扫描后单证必须符合影像质检要求 立案处理操作流程及要点 八 立案结论录入 进入 立案登记 界面 选择 请注意 有三种立案结论可供选择 选择不同的结论 会有不同的后续操作 立案处理操作流程及要点 可能会取消 延迟立案 的结论 立案通过条件 索赔单证审验及校对核实系统数据后 如申请权利人或受托人提交的申请同时符合下列立案条件 则可以通过立案 1 出险人为保单明确载明的被保险标的 2 出险事故属于保险责任中的事故类型性质 3 出险事故在保险有效期内发生 4 提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受托人 5 索赔申请发生在保险法规定的时效内 6 不存在明显导致保单成立无效的原因事实 7 按照保险合同规定 与出险事故对应的索赔文件提交齐全 且合法有效 立案处理操作流程及要点 延迟立案条件与申请权利人或其受托人提交的索赔申请 同时满足上述立案条件中的 1 至 6 项 但索赔文件尚未齐全 或不能全部符合合法有效的标准者 应出具 延迟立案 结论 不予立案条件 1 非保险合同所载明的保险标的 2 不在有效保障期内 3 不构成赔偿条件 4 非保险责任内损失 5 免除责任 6 索赔单证不齐备或无效 7 索赔人不具有索赔权 8 尚未缴纳续期保费 立案处理操作流程及要点 1 当选择了 延迟立案 时 界面中出现 打印补充单证通知书 按钮2 当选择了 不予立案 时 界面中出现录入项 该项为必录项并且为选择式录入 如下图所示 选择不同的立案结论 会有不同的后续操作 立案处理操作流程及要点 3 当选择了 立案通过 时 界面中出现一些新的数据框及按钮 并要进行匹配并理算 保项的选择 预估金额的调整 案件标识的选择等操作 如下图所示 立案处理操作流程及要点 九 保险责任自动匹配并理算 如果在执行后有所修改 需要再次执行遇到未成年人的身故赔案应留意保单累计保险金额 并及时告知客户保监会相关规定系统菜单 点击 点击界面中显示出保险责任匹配计算结果数据 如下图 第2步确定 第1步匹配并理算 提示 九 十三 操作需要在立案结论选择为 立案通过 时进行 要点 立案处理操作流程及要点 十 查看单证计算信息简述 查看显示保险责任匹配计算产生的医疗费用数据系统菜单 理赔 立案登记 单证计算信息 按钮 立案处理操作流程及要点 十一 保项结论录入 每个保单的保险责任自动匹配理算出金额后 核赔人根据需要可人为钩选给付保单或保项 提示 本操作需要在 匹配并理算 后 结论保存 前进行 立案处理操作流程及要点 十二 调整预估金额 在完成责任匹配及理算后 如立案核赔人认为需要调高预估金额 可以通过该处理环节实现 实务要点需要调整预付金额的情况有 1 案件预估金额属于低权限级别 但因存在特殊复杂疑难因素 适宜交由高权限人处理者 2 唯一审核人与该案件有直接或间接关联时 需回避处理 调整原始信息时 一定要在备注信息栏内作详细备注 禁忌遇需要将简易案件转为非简易案件处理时 不能直接调整原始费用单证 应通过修改案件标识实现 立案处理操作流程及要点 十三 调整录入案件标识 立案核赔人应根据责任匹配理算后的预估金额 并结合案件的性质 判断案件类型标识 并完成录入的过程 实务要点 案件标识的种类1 普通案件 2 疑难案件 3 诉讼案件 立案处理操作流程及要点 案件标识的选择普通案件的判断标准 理赔申请资料齐备 保险责任认定清楚 疑难案件的判断标准 理赔申请资料齐备 保险责任认定过程中存在疑点 难点 需发起合议或提交审议 诉讼案件的判断标准 因理赔结论在客户和公司之间引发或即将引发法律诉讼或仲裁 案件标识的自动默认原则简易案件非简易案件 普通案件 立案处理操作流程及要点 十四 立案结论保存 系统菜单 点击 点击 立案处理操作流程及要点 十五 输出并交付单证签收清单 简述 立案核赔人在签收客户提交的申请文件后 应通过系统自动输出 索赔文件签收清单 并交付申请权利人签章留存 并公司留存 系统菜单 立案处理操作流程及要点 索赔文件签收清单 为申请权利人或其受托人向公司正式提交申请并交付材料的唯一正式证明文件 索赔文件签收清单 在输出后 应请申请权利人或受托人签字确认 之后一份返还给申请权利人或受托人留存 另一份随同其他申请文件一起进行影像扫描 作为提交保险公司索赔申请的凭证 严禁将签收清单转化为申请权利人和受托业务员之间的交接凭证 要点 立案处理操作流程及要点 如果单证齐全 则进行操作成功的确定点击后 返回到主界面 立案处理完成 点击 立案确认 按钮的同时 系统自动判断本赔案所需单证是否齐全 如果不齐全 系统将给予提示信息 十六 立案确认本操作是对立案阶段全部操作的最终确认 立案处理操作流程及要点 系统调整概述1 审核阶段如发现以下审核不通过原因 可将赔案退回原立案人 由原立案人重新处理 退回原因固定参数为 审核不通过原因 同时系统记录审核不通过结论及进行立案差错考核登记 索赔单证不齐全或无效索赔申请人确认有误或待完善保险合同失效索赔文件所示事故非有效期限范围未交续期保费未规范制作和填写标准理赔单证上传文档影像不达标 审核回退案件概述 立案人队列 案件标示为 审核回退 第一步 在立案 工作队列 中选取回退案件任务 进入立案登记 审核回退案件在工作队列中 来自 标识为 审核回退 需要进一步完善立案或修改立案结论 如下图 选中任务进入立案登记界面 审核回退案件概述 审核审批结论查询 第二步 查看回退原因 点击界面 审核审批结论查询 按钮 查看审核不通过回退原因 如下图 审核回退案件概述 第三步 根据审核意见进一步完善或修改立案结论 其余步骤同原立案登记 操作不变 审核回退案件概述 系统操作特点综述 疑难问题案例解析 要点之一 如何判断分案处理示例一 王某2005年6月7日投保我公司健康天使重大疾病保险10万元 同时附加住院医疗保险1万元 2008年10月24日王某因 胃痛 反复呕吐十天 进入北医三院住院治疗 后10月28日行胃部切除手术 送检后病理诊断为 胃癌 2008年11月7日出院 2008年12月3日王某委托业务员徐某向我公司递交索赔申请材料 同时申请重大疾病和住院医疗保险金 问题一 针对王某的索赔申请应该进行几次报立案 出险日期是多少 问题二 如果王某还附加有住院补贴保险 那么一共应该进行几次报立案 答案 两次 重疾出险日期为2008 10 28 住医出险日期为2008 10 24 答案 两次 重疾出险日期为2008 10 28 住医住补出险日期为2008 10 24 疑难问题案例解析 要点之一 如何判断分案处理示例二 李某2002年7月18日投保我公司健乐增额保险10万元 同时附加住院医疗保险1万元 人身意外伤害保险1万元 人身意外伤害附加医疗保险5千元 2008年2月5日李某因车祸导致颅脑损伤 肋骨等多处骨折 当日进入北郊医院急诊抢救 次日入院治疗 后2月8日抢救无效身故 2008年2月22日受益人委托业务员吴某向我公司递交索赔申请材料 同时申请身故 住院医疗和意外医疗保险金 问题一 针对索赔申请应该进行几次报立案 事故日期和出险日期是多少 答案 两次 身故出险日期为2008 2 8 意外伤害导致的医疗责任出险日期为2008 2 5 事故日期均为2008 2 5 疑难问题案例解析 小结 当同一出险事故同时涉及两个或两个以上理赔类型 且不同理赔类型的出险日期不一致时 应依据理赔类型的不同单独进行报案和立案处理 示例一某客户生病住院一段时间后被确诊为患条款中某一重大疾病 如果同时申请住院医疗和重大疾病两种类型的理赔 核赔人应该就医疗和重大疾病两种类型分别进行报案和立案处理 示例二某客户因意外住院治疗一段时间后身故 如果同时申请医疗和身故两种类型的理赔 因医疗日期和身故日期不同 故核赔人应该就医疗和身故两种类型分别进行报案和立案处理 疑难问题案例解析 示例三 李某2002年7月18日投保我公司健乐增额保险10万元 同时附加住院医疗保险1万元 2008年2月5日李某因阑尾炎到朝阳医院住院保守治疗 2008年4月2日李某因 慢性阑尾炎急性发作