出血中风(脑出血)急性期中医临床路径标准住院表单.doc

出血性中风（脑出血）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为出血性中风（脑出血）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I61.902）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 进行神径功能缺损程度评估、危险性评估等 早期脑疝积极考虑手术治疗 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症， 必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 需手术者转神外重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者早期康复临时医嘱 完善入院检查 血常规+血型 尿常规 便常规+潜血 肝功能 肾功能 血脂 血糖 电解质 凝血检查 血压监测 心电图 胸部X线透视或胸部X线片 TCD（必要时选择加做颅外段） 血管功能评价（颈动脉B超） 头颅CT长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证（1次/日） 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练临时医嘱： 继续完善入院检查 病情加重者及时复查头颅CT主要护理工作 护理常规 完成护理记录 级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第414天） 年 月 日（第1521天） 年 月 日（第2227天） 年 月 日（第28天）主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 进行中医康复评价与实施 防治并发证，明确病因 干预危险因素，确定个体化二级预防方案 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发证，明确病因 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 初步形成康复和二级预防方案 交代出院后注意事项和随防方案 完成出院总结 通知出院重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证（2次/周） 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者早期康复治疗 其他疗法临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 择期复查头颅CT长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证（2次/周） 口服中药汤剂 内科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 择期复查头颅CT 酌情检查MRI、MRA或DSA等长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证（2次/周） 口服中药汤剂 内科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 脑血肿未完全吸收者复查头颅CT出院医嘱 出院带药 门诊随诊主要护理工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复