临床科室医院感染管理质量考核标准.doc

临床科室医院感染管理质量考核标准科室： 检查时间： 检查人：项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、 建立科室院感文档，科室医院感染管小组成员职责明确。制定本科室院感年度学习计划、定期组织本科院感知识培训，医院感染控制基本知识掌握情况良好，有记录及考核。10一人职责不明确扣1分，无培训记录扣2分，一项不合格扣1分2、定期进行院感管理质量分析、持续改进措施等，有记录。一项不合格扣1分3、及时完成院感科组织的培训和医院感染质控手册。一项不合格扣1分4、消毒效果检测报告整洁、齐全。一项不合格扣1分手卫生1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格15一项不合格扣1分2、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒一人次未执行扣2分一人次不正确扣1分3、使用正确的洗手和手消毒方法。（洗手、手消毒按六步洗手法）4、定期进行手的细菌学培养。5、手卫生执行情况：现场抽查。标准预 防 1、工作人员掌握隔离技术。 10一项不合格扣1分2、掌握洗手指征，执行手卫生一项不合格扣1分3、掌握并执行“标准预防”一项不合格扣1分4、规范使用利器盒，损伤性废物放利器盒中。一项不合格扣2分物品器械消毒管理1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。20发现一件过期物品扣3分2消毒剂的浓度、配制方法正确。不符合要求扣1分3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，并及时更换，保存测试卡未及时监测，未记录各扣1分4、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂，作用30分钟以上。一项不符合要求扣1分5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。一项不符合要求扣1分6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。一项不符合扣1分7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换一项不符合要求扣1分8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。一项不符合要求扣1分9、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，或75%酒精浸泡或进行擦拭消毒作用到30分钟，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。血压表袖带、听诊器保持清洁，遇有污染，及时先清洗，后用75%酒精消毒。一项不符合要求扣1分10、止血带足量，用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。一项不符合要求扣1分11、治疗室、换药室、处置室空气每日紫外线灯消毒2次，每次1小时，有记录；每周75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。紫外线监测1次/半年并记录。一项不符合要求扣2分消毒隔离与灭菌1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；各项操作严格按无菌操作规程执行，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。25一项不符合要求扣2分2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物表清洁，湿式清扫、消毒。遇污染随时处理，先去除污物，再清洁和消毒，用500mg/L含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，标识清楚。一项不符合要求扣1分3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。按灭菌日期依次排列，无过期。一件物品未按要求放置扣1分，一件过期扣3分4、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。缺一项扣1分5、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。一项不符合要求扣1分6、灭菌包六项标识明确。一项不明确扣1分7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，有启用时间，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。一项不符合要求扣1分8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。一项不符合要求扣1分9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。一项不符合要求扣1分10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。一项不符合要求扣1分11、每日评估各管路，争取及时撤出。一项不符合要求扣1分12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。一人次未执行标准扣1分医疗废物管理1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。15发现一次分类不清扣4分2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。 一项不符合要求扣2分3、各垃圾桶清洁有明显标识。一项不符合要求扣1分4、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字并保存。一项不符合要求扣2分环境管理1病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。地面、物表清洁干燥。遇污染随时清洁和消毒。5未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后250mg/L含氯消毒液消毒，洗净备