ICU技术诊疗规范.doc

气管插管术（经口）适应症：1上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。2气道保护性机制受损 患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。3气道分泌物猪留 咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。禁忌症： 经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1口腔颂面部外伤。2上呼吸道烧伤。3喉及气管外伤。4颈惟损伤。【操作方法及程序】 1准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。 2准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。 3头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。 4预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上(最好在95%以上)，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。 5喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂(为暴露声门的第1标志)，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘(为暴露声门的第2标志)，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙(为暴露声门的第3标志)，再用力上挑，则可看到声带。 6插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门。避免插入过深，一般情况下，男性患者插人深度为距离门齿2426cm，而女性为2022cm。绚气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸人纯氧。使用导丝者，在气管导管插人声门后，一边迭导管，一边将导丝拔除。 7确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插人气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插人气管。 8固定气管导管 将牙垫插人口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。 9拍摄X线胸后，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm。根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。气管内插管术（经鼻）适应症：1上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。2气道保护性机制受损 患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。3气道分泌物猪留 咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。5.张口度小、颜面骨折等无法经口气管插管者6.口腔外伤、口底肿物、鼾症等经口插管困难或需经口腔手术者经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。 3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。 5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。 【注意事项】 1每次操作碰密切监测血氧饱和度、心率和血压。 2插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插人气管插管；逆行插人法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。 3插管操作不应超过3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。 4注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。 5气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号(或偏小)的气管插管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。 6意外拔管。(1) 正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。 (2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突34cm，过浅易脱出。 (3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。 (4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部 活动时导管被牵拉而脱出。 (2) 一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道，保证患者氧供。7防止并发症。 (1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040秒，监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。 (2)损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。 (3)误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。 (4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深域位置不当等。立即调整气管插管位置。 (5)痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。 (6)气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。中心静脉穿刺术 操作准入标准：住院医师以上职称，在ICU轮科超过两月，熟悉操作过程并了解其并发症并在深静脉穿刺操作中任助手10次以上者。（）适应证 1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。 2需要多腔同时输注几种不相容药物者。 3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。 4需要血流动力学监测的危重患者。 5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。（二）禁忌证 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 操作方法及程序 目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。 1锁骨下路 (1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。 (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。 (3)操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 2.锁骨上路 (1)体位：同锁骨下路。 (2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 (3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4)基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。 1前路 (1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 (2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。 2中路 (1)体位：同前路。 (2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3后路 (1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 (2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术 1体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。 2穿刺点选择 穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。 3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成3045。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺利进入。 4基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。注意事项 1穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。 2掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。 3预防和及时发现申心静脉置管的并发症。 (1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。 (2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。 (3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 (4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。 (5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。心肺复苏技术 当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。【猝死的诊断】1.病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；2.心音无、大动脉无；3.心跳呼吸停止；4.面色苍白或紫绀，瞳孔散大；5.心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。【步骤】 C.胸部挤压。 A.保持气道通畅。B.人工呼吸。A：即判断有无意识、畅通呼吸道。 可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应） 开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。B：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。 开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。 口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。C：即人工循环 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。 实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起 (以避免按压时损伤肋骨)。按压方法 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压【婴幼儿胸外心脏按压方法】定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。 【心肺复苏终止指标】病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 早期识别与呼叫 早期除颤 完整的心脏骤停后处理早期CPR早期CPR 有效的高级生命支持 复苏后处理 患者转运及监测 医务人员BLS流程心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩）移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗 无创机械通气无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气管的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。和有创机械通气一样，无创机械通气也通过改善肺勇气及肺换气功能、降低呼吸功，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。临床研究证明，部分患者应用 NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少口才的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。与有创通气不同，NPPV不需建立人工气管，可以避免人工气管的不良瓜和并发症（气道损伤、呼吸相关性肺炎等），同时也不具有人工气管的一些作用（如良好的气管引流和气管密封性等）；由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持有时不能达到与有创机械通气相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从有创呼吸机撤离的呼吸衰竭患者；而有意识障碍、循环不稳定、气管分泌物排出障碍、有严重的并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭宜选择有创通气。（一） 适应证应用NPPV，患者必须具备以下基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。当患者出现较为明显的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。1. 由慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起的慢生呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病争性发作（AECOPD）。2. 急性肺损伤（ALL）或早期急生呼吸窘迫综合征（ARDS）。3. 收源性肺水肿。4. 呼吸睡眼暂停综合征。5. 肺间质纤维化。6. 合并免疫功能抑制的呼吸衰竭患者首先试用NPPV。(二)禁忌证意识障碍；呼吸微弱或停止，无力排痰；严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）；未经引流的气胸或纵隔气肿；严重腹胀；上气道或颌面部损伤/术后/畸形；不能配合NPPV或面罩不适等。 【呼吸机模式】目前临床上常用的是经鼻/面罩正压通气。呼吸机的工作模式有持续气道正压（continuous positive airway pressure ,CPAP）和双水平气道正压（bilevel positive airway pressure ,BiPAP）。CPAP是指呼吸机持续给予压力不变的正压，能更好地增加功能残气量，防止肺泡塌陷，改善肺顺应性并且保持气乎及肺泡的开放，缺点是不具有同步及控制呼吸的功能，在压力较高时，患者感觉呼气阻力大，呼气困难。BiPAP则在患者吸气和呼气时分别给予不同的压力，即在呼气时给予较高的压力支持，保证足够的潮气量，呼气时压力下降到设定的水平，保证气乎开放和防止肺泡塌陷。这种模式下，能分别调节吸气末气道正压（IPAP）和呼气末气道正压（EPAP）。BiPAP通常有两种工作模式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSVPEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCVPEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼/吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。（二） 操作访求及程序1. 筛选患者。根据患者的病情选择是滞具有使用NPPV治疗的适应证和禁忌证。2. 教育患者。使患者了解NPPV治疗的重要性以利于配合，并且安慰口才防止在治疗过程中紧张导致的治疗失败。3. 应给予患者心电监护、经皮血氧饱和度等监测，并使患者处于半卧位。4. 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。虽然鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，但在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24h后如还需较长时间应用NPPV者，可更换为鼻罩。5. 打开机器，选择需要的模式，并且设定合适的压力、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度及压力上升时间，以BiPAP模式为例，患者初次使用时，EPAP可设在04cmH2O，IPAP在810cm H2O,吸入氧浓度可适当提高在40%，吸呼比设置在1：2，压力上升时间设定在0.5s以内以防止患者吸气时气道压力上升速度较慢，患者存在“空气饥饿感”从而导致人机不协调；表10-1为BiPAP模式通气参数设置的常用参考值。表10-1 双水平正压勇气模式参数设置常用参考值 参数 常有值IPAP/潮气量 1025cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O(I型呼吸衰竭时用412cmH2O)后备频率（T模式） 1020/min吸气时间 0.81.2s 6.连接患者，固定面罩或者鼻罩，尽量面罩或鼻罩的漏气。7.观察患者的呼吸情况，Sa02 是否稳定在90%以上，询问患者呼吸的舒适度，如果患者仍感觉呼吸窘迫，适当提高IPAP直至患者感觉吸气舒适。8.在使用NPPV治疗时，应经常巡视观察，除了解患者的主观感觉外，还要观察反应，如意识、经皮血氧饱和度、呼吸频率、心率、发绀、血气分析及并发症的发生等，以利于及时调整呼吸机参数。9.当患者的呼吸衰竭改善，病情稳定后，可准备撤离NPPV。当治疗压力较高时，可采取逐渐降低压力的方式给患者以适应的机会，当治疗矿城力不太高时，可给予脱离呼吸机，观察患者的耐受情况，如果出现病情的反复，说明患者的呼吸功能尚未完全恢复，应考虑继续NPPV治疗并寻找可能的原因，或改为有创机械通气。10.在患者应用NPPV 12h（短期）病情不能改善，并且进行性精悍化时应立即转为有创通气。（五）注意事项1.与面罩接触的面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃甚至坏死，是最常见的并发症，直接影响呼吸机的继续使用。其可能的原因有患者对面罩材料过敏、面罩佩戴过紧、被高流速的气体吹伤等有关，目前有高质量材料的面罩可作为替代，在面罩与皮肤接触处涂抹糊膏或垫以敷料对于皮肤的损伤可以起到预防作用。2.胃膨胀。 当IPAP25cmH2O时较少发生，但是在给予NPPV治疗过程中需要密切监测患者的腹部体征的变化，嘱患者尽量不要在行NPPV过程中讲话；如果患者出现急性胃膨胀症状，可以给予胃肠减压游乐场症状。3.行无创呼吸机治疗过程中，注意患者气道内的湿化，并且鼓励患者咳痰，以利于气道分泌物的稀释并且排出，否则可能使气道分泌物更加干燥，而最终加重勇气障碍。4.口鼻面罩使死腔量增加，有可能造成CO2重复吸入而致CO2潴留。普通面罩的死腔量大约是250ml,鼻罩约为150ml，所以在NPPV过程中需经常监测动脉血气分析。5.无创呼吸机的治疗效果往往有赖于患者的配合，由于患者的不配合、紧张导致患者不耐受，从而容易导致治疗的失败。6.对于意识状态较差、有误吸危险的患者尽量避免使用NPPV，以防止误吸，另外饱餐后不要立即给予NPPV，避免误吸。 有创机械通气有创机械通气是通过建立人工气道，对患者进行呼吸功能支持的治疗手段。机械通气的生理学作用：改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）；降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。（一） 适应证1.经无创呼吸机治疗后患者病情无改善或仍断续恶化。2.意识障碍，气道保护能力差。3.严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。4.呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540/min或68/min，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失。5.血气分要析提示严重通气（或）氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaO2进行性升高，PH动态下降。有创机械勇气无绝对禁忌证，全是昭患者出现下列情况时可能 会导致病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流；肺大泡和肺囊肿；低血容量性休克未补充血容量；严重DIC有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等肺出血症状；气管-食管瘘；急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律紊乱等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。（二） 基本模式1.分类（1）“定容”型通气和“定压”型通气定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达到预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式有容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可以将它们统称为容量预设型通气（Vol-ume preset ventilation VPV）。VPV能够保证潮气气理的恒定，从面保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流流形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调增加镇静药的肌松药的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间来决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。 常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，统称为压力预设型通气（pressure preset ventilation ,VPV）。 PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一笛膜不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。（2）控制通气和辅助通气控制通气（controlled ventilation ,CV）:呼吸机完全代替患者的自主呼吸、呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或伴有呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经-肌肉疾病、药物过量等情况。在CV时可以患者呼吸为学进行监测，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测。辅助通气（assisted ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。2.常用模式（1）辅助控制通气：辅助控制通气（assisted-control ventilation , ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。 参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形。压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。特点：（1）A-C为重症医学科患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。（2）同步间歇指令通气：同步间歇指令通气（synchronized intermittent manda-tory ventilation ,SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制 SIMV）的形式送气。参数设置：潮气量、流速、吸气时间、控制频率、触发敏感度、当压力控制SIMV时需设置压力水平。特点：通过IMV设定的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过高速预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持以部分支持减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速度及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。（3）压力支持通气：压力支持通气（pressure support ventilation ,PSV ）属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。参数设置：压力、触发敏感度、有些呼吸机有压力上升速度、呼气娄敏度（ESENS）。（4）持续气道正压：持续气道正压（continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP） 在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定CPAP水平。（5）双相气道正压通气：双相气道正压通气（biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平（Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。参数设置：高压水平（Phigh）、低压力水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp ）、呼吸频率、触发敏感度。（6）其他模式应用接征：主要用于重症ARDS患者：FiO20.6时PaO2/ FiO2200持续24h,并且平均气道压（MAP）20cmH20 （或PEEP）15cm H20）,或氧合指数20（氧合指数=平均气道压吸入氧浓度100/PaO2）。参数设置：平均气道压（MAP）：为基础气道压，其大小与PaO2关系最为密切。初始设置：高于常规通气MAP24cmH20,之后根据氧合和血流动力学调节，最高不超过45 H20。FiO2设置：与MAP配合，尽量使FiO260%.压力变化幅度（P）:每次振荡所产生的压力变化，与PaO2水平密切相关。初始设置：5070cm H20,之后根据PaO2或胸廓技工幅度调节。频率：36Hz。降低频率有助于PaCO2。吸气时间占呼吸周期（I/E）：33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向气流：(bias flow ):4060L/min。气囊漏气：有助于降低PaCO2。肺复张法（RM）的应用：联合应用RM可进一步改善氧合。成比例辅助通气：成比例辅助通气（proportional assist ventilation,PAV）是一种部分通气支持，呼吸机送气与患者呼吸用力成比例，PAV的目标是让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。参数设置：流速辅助（FA）、容量辅助（VA）、持续气道正压（CPAP）。（三）操作方法及程序1.根据患者的病情明确是否有有创机械通气的指征。2.判断是滞有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。3.根据患者的病情选择控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、ASV、SIMV、BIPAP）。5.潮气量（VT）和通气频率（f）:成人预设的VT一般为515ml/kg,f为1525/min，将VT和f一起考虑是合理的，因VTf=Vmin（每分钟通气量）。预设Vmin需考虑患者的通气需要和PaCO2的目标水平。6.吸气时间或吸呼气时间比。政党的呼吸方式均是TI长，TE短,故I:E时间比通常设置为1:1.52.5,平均1：2。7.吸气流速。只要定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，临床上常用的吸气流速成人为40100L/min，平均约60 L/min；婴儿为410 L/min。吸气流速可影响气体在肺内的分布，CO2 排出量，无效腔与潮气量比值（VD/VT）和静-动脉分流占血流量比值（Q.S/Q.T），因此也影响PaO2，与吸气峰压和TI相关。8.设定FiO2。一般从0.30.4开始，根据患者的PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5 0.6。9.设定呼气末正压（PEEP）。当FiO20.6而PaO2仍60mmHg ,应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，近年主张应用恰当的PEEP来保持肺开放，有些学者提倡通过ARDS患者描绘静态或近似静态压力-容积（P-V）曲线，使用高于P-V曲线低拐点2cmH20或2L/min 。13.调节好参数后，连接病人，开始机械通气。14.如果发生报警，首先检查病人及呼吸功能然后再根据呼吸机提示对各参数值进行调整。15.停机。患者脱机，持续按压STANDBY（开机/确认）键3S以上，即可停机。16.消毒。（三）并发症1.气胸。张力性气胸是机械通气患者最严重的并发症之一，如不紧急处理，可能危及患者生命。常见原因主要包括：气压伤的后果；肺大泡破裂；创伤或创伤性胸部操作。2.肺不张。机械勇气患者发生肺不张的常见原因：通气量严重不足；气管插管过深，插入右主支气管，导致左肺无通气而发生萎陷；气道分泌物潴留，而咳嗽反射又减弱或消失，患者有易发生肺不张；肺部感染导致肺不张；吸入纯氧时间过长，导致吸收性肺不张；发生气胸导致患侧肺压缩性不张。3.人-机对抗。机械通气患者与呼吸机对抗，即患者呼吸与呼吸机不同步，简称人-机对抗。4.通气不足或过度通气。5.氧中毒。机械勇气患者较长时间的吸入高浓度氧，将导致急生肺损伤。6.机械勇气对心血管的影响。机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷 降低，其综合效应往往是心排出量降低，血压降低；机械通气导致肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，影响右室功能；同时，由于左心室充盈不足，结果导致室间隔左偏，又损害左心室功能；机械通气期间，可发生多种类型心律失常，其中以室性和房性早博多见。7.机械通气过程中给予镇静肌松药要吧使患者耐受气管插管，并且防止人-机对调的发生，但是镇静药的应用可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快；某些肌松药可引起组胺释放，诱发或加得支气管痉挛或哮喘；由于应用镇静药和肌松药后，完全抑制了患者活动，也抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染；肌松药对呼吸肌的抑制易导致呼吸肌的废用和萎缩，引起呼吸机依赖。8.机械勇气导致机水钢潴留，同时机械通气导致静脉回流减少，使肾脏血流灌注减少，可能导致肾功能不全。9.呼吸机相关性肺损伤。气压伤；肺水肿；系统性气体栓塞。10.呼吸机相关性肺炎。人工气道的建立或气管切口是呼吸机相关性肺淡的重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸要贩各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。（五）注意事项1.密切监测患者的体温、脉博、呼吸、血压，机械通气初期30min记录1次，数值稳定后，24h检测1次，出现异常及时对症自理。2.监测患者意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的变化，可以反映PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静、瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。3.定期血气监测，通气初期1次/h ,当PaO2稳定在60mmHg（FiO20.4），可按需监测（至少24h 1次），根据血气分析结果进行调整呼吸机设置。4.对于进行镇静治疗的机械通气患者，需要每天停用镇静药判断患者的意识状态。5.机械通气患者一般不推荐使用肌松药。6.对于机械通气的患者需要加强气道及口鼻咽腔的管理，并且常规监测人工气道的气囊压力，加强声门下吸引防止声门下分泌物流入气管内导致反复肺部感染。7.机械通气时应实施气道消化，促进气道分泌物的稀释并且有利于气道分泌物的排出。8.呼吸机管路 不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。 胸外电除颤（一）适应证适用于各类异位性快速心律失常。转复心室颤动和扑动首选本法。转复心房颤动和扑动血流动力学不稳定者可选择本法；转复室性和室上性心动过速，其他治疗无效或伴有显著血流动力障碍进可应用本法。（二）禁忌证1.病史长、心脏明显增大、伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动。2.伴有完全房室传导阻滞的心房扑动。3.反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综合征的异常快速心律失常。4.有洋地黄中毒和低血钾时暂不宜用电复律。（三）操作流程1.选择电极板 成人直径10cm;小儿8cm；新生儿45cm。2.开机 连接电极片，转动旋钮至“monitoron”,屏幕显示心电图波形，走纸记录心电图。3.选择模式 非同步直流电（除颤）；同步直流电（电复律）。4.选择能量 非同步直流电：成人200360J；儿童2J/kg;同步直流电：成人50J起（双向波除颤器首次除颤150J）。5.准备 电极板涂满导电糊，放置病人胸壁，左手持STERNUM电极板置于病人右侧锁骨下，右手持APEX电极板置不无道理同人左乳头下心尖区，再次检查心电检测，证实为室颤或室速。6.充电并观察荧屏能量显示为“READY”时，充电完毕。7.清场 通知所有人员脱离病人及床单位。8.放电 双手持电极板紧贴病人胸壁，双肘弯曲施力，双侧电极同时放电，并观察病人是否抽动。9.检查心电图波形是否恢复正