儿科疾病诊疗常规.doc

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儿科疾病诊疗常规 儿科疾病诊疗常规 目录新生儿缺氧缺血脑病新生儿颅内出血新生儿溶血病支原体肺炎新生儿败血症重症肺炎的诊治小儿腹泻规范体液疗法川崎病的诊断与治疗儿童病毒性心肌炎诊疗常规儿童甲亢、甲减、及糖尿病的诊断及治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南肺结核病诊疗常规各种先天性心脏病的诊断依据急性呼衰的诊疗方案上呼吸道感染诊疗方案肾病综合征的诊断和治疗维生素D缺乏性佝偻病新生儿访视技术常规血尿的诊断与鉴别诊断营养性缺铁性贫血诊疗常规支气管肺炎新生儿缺氧缺血脑病诊断：一、病史1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现或者在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息,指Apgar评分1min3分,并延续至5min时仍5分;经抢救10分钟后开始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者；和/或出生时脐动脉血气pH7.00。二、症状和体征出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上,如意识改变(过 2 度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥,脑干征状 (呼吸节律改变、呼吸节律不整、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变、对光反应迟钝或消失，部分患儿可有眼球震颤。前囟张力增高。HIE的神经症状在出生后是变化的,症状可逐渐加重,一般于72h达高峰,随后逐渐好转,严重者病情可恶化。临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察,并给予分度。HIE临床分度 3 三、 辅助检查1、脑电图 在生后1周可在HIE病程早期(72h 在冠状切面中见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声提示脑室周围白质软化。3、头颅CT 待患儿生命体征稳定后检查,一般以生后25天为宜。有病变者34周后宜复查。（1） CT扫描时要测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上，<18Hu为低密度。（2） 要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。（3）双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失提示存在脑水肿。（4）双侧基底神经节和丘脑呈对称性低密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。（5）在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。（6）在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方，呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。（7）可分轻、中、重三度：1、轻度:散在的局灶密度减低，分布在两个脑叶内，2、中度：低密度影超过两个脑叶、白质灰质对比模糊，3、重度：弥漫性低密度影，灰白质界限消失，但基底节小脑尚有正常密度。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血，脑室 4 头颅MRI四、 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。治疗：治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。(一)支持疗法 维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围。维持周身和各脏器足够的血液灌注，使心率和血压保持在正常范围。必要时可应用多巴胺每分钟5-10g/kg，静脉泵人。维持血糖在正常的高值，以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。(二)控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射)。最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水合氯醛。(三)控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg静注，4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。(四)消除脑干症状：有脑干症状者及早应用纳洛酮，0.05-0.1mg/d静注，随后该为0.03-0.05中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴; 还可以应用脑活素，神经节苷脂等。治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时 5 导致不良预后的一些因素有：重度HIE;出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变;频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。脑B超和脑CT有-级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。 6 新生儿颅内出血 诊断：一、临床表现：脑室周围脑室内出血多见于早产儿，多发生在生后2-3天。硬脑膜下及硬膜外出血常发生于足月的巨大儿，头大，胎位异常，难产或产钳助产者。1常有宫内、产时或产后缺氧、窒息或产伤史。2出生后表现烦躁不安、脑性尖叫、局部或全身抽搐，病情严重者则有昏睡或昏迷。3前囟饱满，喷射性呕吐，眼球震颤，瞳孔大小不等，对光反射消失。全身肌张力减低，生理反射消失；可出现呼吸节律异常，甚至呼吸骤停，体温波动。二、辅助检查1、脑脊液：部分病儿的脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液可发现皱缩细胞(腰穿可促使病情加重，故一般不做或慎做)。糖定量降低，与血糖比值0.6.一周后，脑脊液常为黄色，一般可持续4周左右。2、头颅B超：显像可有中线移位；扇形超声波可发现出血的部位操作简单，不需要搬动患儿，能检测病变进展，近年已经成为诊断颅内出血的主要方法。3、C检查可准确地显示出血部位及范围。应在生后一周内行头颅CT检查，过迟检查常因血肿正处于等密度期而至漏诊。鉴别诊断：应与HIE，颅内感染等相鉴别。根据生产史、临床表现结合头颅B超，CT等不难鉴别。治疗：1.防止继续出血保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。 7 注意呼吸道通畅，无呕吐者可抬高上半身1530度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插胃管喂养为宜。若用静脉液体量限制在60ml/kgd，再按呕吐、心肾功能情况的情加减。给维生素K15mg肌注或静注每日一欠，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其它止血剂如止血敏等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆10ml/kg补充凝血因子和纠正贫血。2.对症处理烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥钠每次58mg/kg交替肌注，第34小时一次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg每12小时一次。如与安定配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用脱水剂甘露醇，首剂0.50.75g/kg静推，以后0.25g/kg一日4次。地塞米松0.51mg/kg静注，一日24次，有人认为能增加疗效。重者可加速尿每次1mg/kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为23天。 对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机、并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。 有硬脑膜下血肿时，可多次作硬脑膜下穿刺抽液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊。3.保护脑组织可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续12周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆硷、脑活素，脑复康，神经节苷脂等可能对脑细胞功能恢复有帮助。4.预防感染可给抗生素。 8 9 新生儿溶血病 一、产前诊断：对既往不明原因的死胎、流产及曾分娩重度黄疸儿的孕妇均应进行产前检查。1、血型及血型抗体测定：2、羊水检查：测定羊水胆红素水平，估计胎儿溶血程度。3、B型超声检查：了解胎儿有无水肿。二、出生后诊断：1、新生儿溶血检查：新生儿早期出现黄疸，外围红细胞、血红蛋白下降，网织细胞及有核红细胞增高，血清胆红素增高，其中以未结合胆红素为主。2、新生儿血型及血型抗体检查：A、新生儿血型检查，母子血型不合；B、新生儿血型抗体检查阳性；C、新生儿红细胞致敏检查试验阳性。3、检查母亲血中有无抗体存在：具有参考价值。辅助检验： 血清胆红素浓度上升每日超过85mol/L（5mg/dl）；Rh溶血早期常每小时超过8.5mol/L（0.5mg/dl）。足月儿血清胆红素205mol/L（12mg/dl），未成熟儿257mol/L（15mg/dl）；结合胆红素过高，超过2634mol/L（1.52.0mg/dl）。 新生儿溶血病治疗 一、胎儿治(1)提前分娩：(2)宫 对ABO血型不合溶血病的孕妇可用茵陈等中药预防。(5)终止妊娠： 2.出生后 Rh阴性妇女：娩出Rh阳性婴儿72h 胎盘端的脐带揩清表面母血后，任脐带血自动流入消毒试管35ml送特异性抗体及血清胆红素 10 1.胎儿期 测定，同时作血常规、血型、有核红细胞计数。胎盘需处理后送病理检验。2、黄疸和高胆红素血症：(1)光疗法：通过光照使皮肤2毫米深度的胆红素氧化为无毒水溶性产物从胆汁及尿中排出。(2)药物疗 肝酶诱导剂：苯巴比妥 用法：出生后24小时后口服，每日5mg/kg，分23次，共45日。输注白蛋白或血浆：用法：静滴白蛋白1g/(kg.次)或静滴血浆2030ml/次。 静脉输注丙种球蛋白：特点：早期使用效果较好。用法：按1g/kg给予，于68小时 血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至132或更高，阳性率50%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第34周达高峰，以后降低，24月时消失。 血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等11 三、出生后治疗1、 防治贫血和心衰。 用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要23周，因此对临床帮助不大。治疗措施小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。一般治疗呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达12个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。对症处理祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂 。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。抗生素的应用根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯 12 林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。 大环内脂类抗生素 红霉素为首选，常用50mg/(kgd)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于23周，停药过早易于复发。 13 新生儿败血症诊断1、临床表现 常无特异临床表现，如反应低下、嗜睡、少哭，少动、体重不增等;体温科正常，升高或体温不升；尤其是早产儿纳差，残留奶量增加，呕吐，腹泻，腹胀，呼吸不规则或暂停，对氧的依赖增加，黄疸加重好或消退后复现，常伴有肝大，皮肤发花，硬肿，心动过速，外周循环灌注不良，甚至休克，严重时有出血倾向，如抽血后针孔渗血，呕血，便血及肺出血等。2、实验室检查 血常规：白细胞计数6109/L或30109/L；血小板常降低，血红蛋白及红细胞数常下降。 血涂片：中性粒细胞增高，核左移及中毒颗粒，杆状核/中性粒细胞之比（I/T）0.16。 C反应蛋白升高。 血培养阳性。 脑脊液检查：对临床上可疑感染且上述感染指标阳性者应行腰穿，以确定有无脑膜炎。鉴别诊断1 、感染性肺炎 表现为呼吸增快，暂停，缺氧时面色苍白，精神萎靡，科结合胸片，血培养等检查确诊。2. 坏死性小肠结肠炎 常表现反应差，呕吐，腹胀，便秘等，与败血症相似，但腹部平片有肠壁囊状积气。门脉积气征等特征性改变。治疗1. 抗生素 当临床及实验室检查结果提示有细菌感染时，在抽血送血培养后立即应用杀菌性抗生素，其抗菌谱应覆盖大部分革兰氏阳性及阴性菌群。对于院内感染的新生儿，应根据当前NICU中耐药菌检测情况选用有效的抗生素。如对凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌，可选用万古霉素。对产超光谱内酰胺酶或Amp-C酶的革兰氏阴性杆菌，则选用头霉素类或碳青酶烯类抗生素。在病原菌未明时可先应用，待药敏回报后，再选用有针对性的抗生素。治疗败血症的疗程2周。如可并脑膜炎则疗程3周。这期间应 14 注意抗生素的毒副作用。进行密切检测。2. 支持疗法 保证热量和营养需求，纠正贫血和低蛋白血症，对重症患儿及早产儿按需要科成分输血或给予免疫球蛋白，白蛋白等。3. 防治并发症 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。维持正常血糖，血钙，维持新生儿破伤风诊断1. 临床表现 有不洁接生史通常潜伏期4-7天，最早表现张口及吸吮困难随后牙关紧闭，苦笑面容，任何轻微刺激易诱发痉挛发作。早期无典型表现时，用压舌板压舌根，越用力下压，压舌板咬的越紧，则可诊断。2. 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞稍增高，脐分泌物培养有助诊断。鉴别诊断1. 中枢神经系统感染 无不洁接生史，可发生于新生儿期任何时间。有颅内压增高和全身中毒症状。脑脊液检查有助于鉴别。2. 低钙学症 有全身或局部肌肉阵法性痉挛，无牙关紧闭及苦笑面容。血钙低于7mg/dl，静推钙剂可立即止痉。治疗1. 一般治疗 护理为重点。隔离避光安静。禁止一切不必要的刺激。病初禁食，从静脉供给营养和药物。保证入量和热量，痉挛减轻后胃管喂养，每次奶量不宜过多，以免呕吐，窒息。2. 止痉 首先安定 剂量从0.3mg/kg开始。每3-6小时一次，可渐增至5-10mg/kg/d，持续静脉滴注。在安定治疗过程中，再出现痉挛者可辅助苯巴比妥钠，水合氯醛等。3. 中和毒素和免疫治疗 破伤风抗毒素TAT1万-2万单位静注，同时在脐部用1500-3000单位局封，人体抗破伤风免疫球蛋白500单位，深部肌肉注射。15 4. 控制感染 青霉素20万单位/kg.d，静脉滴注，疗程7-10天，甲硝唑首剂15mg/kg，以后小于7天者15mg/kg、d，大于7天者，22.515mg/kg、d分2-3次静脉滴注，疗程7天。5. 脐部护理 彻底清理脐部分泌物，予3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾涂脐部，每日2-3次。 重症肺炎的诊治诊断 ：肺炎患儿出现合并症，称重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有心力衰竭，呼吸衰竭，中毒性脑病，水与电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等。一 、心力衰竭16 心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。【诊断标准】1. 心率突然超过180次/min或已超过200次/min；2. 呼吸突然加快，超过60次/min；3.突然极度烦躁不安4.明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿少或无尿；5.有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大；6.肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿。如出现1-4项为可疑心衰，先用吸氧及镇静剂，20-30分钟后如能入睡，症状缓解，可间断停氧，以排除心衰；如不见好转，或出现肝脏肿大和/或水肿，可确诊合并心衰。第5项供参考，奔马律、心脏扩大虽少见，但若出现可确诊。诊断时尚须注意心衰前期即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺罗音增多或酸中毒时，应密切观察。【治疗】急性心衰时，西地兰每次0.010.015mg/kg静注，必需时隔23小时重复使用，一般12次后改为地高辛洋地黄化。或一开始就使用地高辛。有人用毒毛旋花子 K，每日一次0.0070.01mg/kg静注。利尿剂常与强心剂合用，应用排钾利尿剂时注意补钾。低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用。血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.51.0mg/kg，最大剂量不超过10mg肌注或静注，必须时隔18小时重复使用。顽固性心衰可用疏甲丙脯酸，剂量为每日1.52mg/kg分三次口服，治疗前停用血管扩张药，常规应用利尿剂，减少或维持洋地黄用药，疗效较佳。二、呼吸衰竭呼吸衰竭是小儿肺炎最严重的并发症。【诊断依据】 轻症呼吸衰竭显示呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀、轻度烦躁或精神萎靡。中症呼衰显示呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显 17 （或呈樱红色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。重症呼衰显示呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅表转为浅慢节律紊乱，常出现下额呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢未端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。【治疗】采用气管插管与机械通气治疗，气管插管应抓住最好时机，不宜过夜，拔管应在恢复自主呼吸、呼吸频率及幅度维持正常时进行。高频喷射通气治疗对肺炎并发支气管胸膜瘘的病例效果较好。纠正酸中毒治疗适用于呼衰合并混合性酸中毒时，纠酸与及时改善通气功能同样重要。但不可盲目应用碳酸氢钠，应根据病情和血气分析随时加以调整。更详细的治疗见急性呼衰章节。三、肺炎并发中毒性脑病根据各家报道，肺炎并发中毒性脑病的发病率约为2022%，病死率高达3050%。其发生机制，目前认为主要是因为缺氧，使脑血管痉挛，引起脑血流严重不足，进一步加重脑组织缺氧，导致脑组织代谢紊乱及脑水肿。水与电解质紊乱，可造成低钠血症，从而引起水中毒与脑水肿。毒素也能损害脑组织。少数患儿可能由于病毒直接侵入脑组织而引起脑膜炎及脑炎。临床上凡肺炎患儿中毒症状严重，出现神经异常改变，如烦躁不安、嗜睡、两眼凝视、呕吐、惊厥等，要考虑脑水肿的可能性。婴幼儿则以精神异常、烦躁不安、呕吐、摇头、两眼凝视、前卤紧张等为首发表现。严重者常出现呼吸节律不整、瞳孔改变等。【诊断标准】 本症至今尚无可靠的诊断方法，在确诊肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病。1.烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻；凝视、斜视。2.球结合膜水肿，前卤隆起。3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙及高热惊厥）；4.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；5.中枢性呼吸节律不整，紊乱或暂停；6.脑脊液检查，除压力增高外，其它均正常。如有12项出现提示脑水肿，伴其它一项以上者可确诊。【抢救处理】脑病的治疗，主要