CRRT剂量.ppt

CRRT治疗剂量 怎样理解和把握 1 超过70 的脓毒症AKI患者需要CRRT治疗 但其死亡率仍高达57 80 AKI是危重症患者的一个独立的死亡危险因素 JAMA 2005 294 7 813 818 背景 2 5 6 的ICU患者会发生AKI 脓毒症为AKI主要的发病因素 所占比例达到了47 5 死亡率达到70 以上 Anaesthesia 2005 60 9 903 914 认识还非常有限 何时开始肾替代治疗 何时终止 治疗模式的选择 治疗剂量的选择 标记物的选择 滤器的选择 最佳的治疗剂量始终困扰着我们 1 应用现状2 高剂量VS低剂量3 怎样理解剂量4 计算 1 应用现状 研究背景中提到 ARF的定义 治疗措施在近年得到迅速发展 然而 怎样给病人最佳的治疗 RRT应选择怎样的治疗方式 是我们每天都要面对的问题 通过问卷调查的形式进行研究 包括人口统计学问题 ARF定义 RRT实际应用 当前进展 不同模式下存在的问题等 共有560受试者参与了调查 200多种ARF的定义 多达90个上机标准 其中少尿和RIFLE标准应用最多 RRT治疗模式 选择CRRT最多 占91 60 的重症医生和40 的肾病医生对处方治疗剂量并不确定 p 0 002 当以BUN或Cr的清除作为治疗目标时 最常选择的剂量为35ml kg h 对于脓毒症患者 选择剂量多为2 3L h 结论强调 RIFLE标准使人们对肾衰的定义有了一个统一的认识 然而 RRT治疗剂量标准的缺失 应当引起我们足够的重视 AKIRIFLE分级诊断标准 2005年AKIN AcuteKidneyInjuryNetwork 于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会 制定了急性肾损害共识 急性肾衰竭分级 AKIN修订的RIFLE分级 CBP的概念 CBP是所有连续 缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 它包含了所有连续性地清除溶质 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术 e g 连续性血液滤过 连续性血液透析 血浆置换等 CBP的命名 连续性静静脉血液滤过CVVH 连续性静静脉血液透析CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF 高容量血液滤过HVHF 静脉 静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE CBP的溶质清除机制 对流 convection 弥散 diffusion 吸附 adsorption 对流作用的原理 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧 对流作用的原理溶质的清除 半透膜 超滤液 血液 对流作用的原理 连续性血液滤过 CVVH 增加对流清除溶质能力的方法 增加UFR提高跨膜压 TMP 超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数 Lp 增加滤器膜面积 A 提高血流量 BFR 适当加用前稀释方式增加弥散清除 C S UFR S Lp A P C S UFR BFR BFR RFR KT KD UFR S 1 KD BFR 弥散作用的原理浓度梯度 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 弥散作用的原理浓度梯度 弥散作用的原理 弥散作用的原理逆流 血液 透析液 半透膜 弥散作用的原理溶质的清除 0 40 80 120 10 102 103 104 105 urea creatinine Vit B12 2 M albumine clearanceml min MWdalton HD Kidney IL 1 TNF IL 6 IL 8 吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积 肾脏替代治疗的原理 CBP几种常用方式的比较 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHD弥散为主透析液小分子物质 水溶性 浓度梯度 同置换为驱动力液成分 CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能力置换液 CVVHD CVVH血液灌流吸附 CBP的血管通路 置管部位优点缺点股静脉操作简单活动受限 留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适 易固定置管技术要求高 易发生致命性并发留置时间长症 中心静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长不易固定 舒适感差中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见 CBP的抗凝技术 目的防止血管通路及滤器激活患者凝血系统 减少膜接触反应 维持滤器的功能完整性 以及血管通路的有效性 尽可能减少全身出血的发生 CBP几种常用的抗凝方法比较 首剂维持剂量监测优点缺点肝素10 25U kg3 15U kg h APTT延长 50 简便出血倾向ACT延长 50 价廉PLT减少低分子10 20U kg5 10U kg h Xa因子浓度维持出血危监测困难肝素于0 3 0 6U ml险小价格昂贵局部枸0 007mmol kg min ACT90 120秒无出血复杂 需橼酸 4 枸橼酸钠 Ca2 浓度滤器寿命 监测Ca2 CBP的抗凝技术 肝素 常规肝素抗凝法 首剂量1000U 3000U 经动脉管路 以后持续注入5 15U kg h 每4小时检测一次部分凝血活酶时间 APTT APTT延长达到正常值的两倍 可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝 可控制的潜在出血部位 表面伤口 引流好伤口 易控制的血肿 首剂15 25U kg 继续持续泵入10U kg h APTT比正常值延长15秒 CBP的抗凝技术 肝素 出血倾向明显患者的抗凝 有易出血倾向 尤其是多发创伤 外科手术后 首剂5 10U kg 继续持续泵入7 10U kg h APTT达到正常值凝血机能异常 血小板低于10万 且APTT延长 可用前稀释法 不必应用肝素 CBP的抗凝技术 肝素 无抗凝剂CBP方法 首先将5000U 20000U的肝素加入预冲液中 将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间 这样部分肝素可吸附在滤器膜上 预冲液并不直接进入体内 在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路 一般0 5 1h冲一次 每次50 100ml使用无抗凝剂CBP 应选用生物相容性好的滤器 如AN69滤器 血浆置换的不良反应 过敏和变态反应 可预防性使用激素及抗组胺药物低血压 与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向 使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量 可使凝血时间延长30 部分凝血时间延长1倍 在置换后4小时内恢复正常低钙血症 枸橼酸抗凝时更明显 2 高剂量VS低剂量 支持 2000年 Ronco的研究提出增加治疗剂量可降低重症AKI患者的死亡率 三个治疗剂量组 20 35 45ml kg h 其15天死亡率分别为59 43 42 2006年 Saudan的研究提出 当重症AKI患者的治疗剂量从25ml kg h增加到43ml kg h时 其90天死亡率由61 降至41 质疑 2002年Bouman和2008年Tolwani的研究提出增加治疗剂量对AKI患者预后无明显差异性 2008的ATNStudy及2009的RenalStudy两个大样本随机对照试验也提出增加治疗剂量不能改善生存率 RoncoC 通过一个随机对照试验 来验证CRRT治疗过程中 不同的超滤率剂量对生存率的影响 主要研究终点为15天生存率 次要研究终点为15天肾功能恢复情况 RoncoC BellomoR HomelP etal Effectsofdifferentdosesincontinuousveno venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure Aprospectiverandomisedtrial Lancet2000 356 26 30 筛选患者 n 492 排除患者 n 67 随机分组 n 425 UFR20ml kg hr n 146 UFR35ml kg hr n 139 UFR45ml kg hr n 140 三组生存率分别为41 57 58 ATNStudy IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjuryTheVA NIHAcuteRenalFailureTrialNetworknengljmed359 1www nejm orgjuly3 2008 1124位危重病AKI患者分为强化及非强化RRT治疗两组 强化组 间歇及持续低效透析为6次 周 CVVHDF为35ml kg h 废液流速 非强化组 间歇及持续低效透析为3次 周 CVVHDF为20ml kg h 废液流速 主要研究终点 治疗开始后60天内死亡率 次要终点 院内死亡 肾功能恢复 RRT治疗时间 住院天数 ICU住院天数 无器官衰竭天数 纳入患者 n 4340 排除患者 n 3216 入选患者 n 1124 effluentflow35ml kg hr n 563 入选分析 n 563 effluentflow20ml kg hr n 561 入选分析 n 561 RenalStudy IntensityofContinuousRenal ReplacementTherapyinCriticallyIllPatientsTheRENALReplacementTherapyStudyInvestigatorsNEnglJMed2009 361 1627 38 1464位危重病AKI患者随机分为两组 均采用CVVHDF模式 后稀释方法 置换液与透析液流速为1 1 处方废液量流速分别为40ml kg h 高剂量组 及25ml kg h 低剂量组 主要研究终点为治疗开始后90天内死亡率 次要终点为28天死亡率 纳入患者 n 4551 符合入选标准 n 3748 排除患者 n 2240 入选患者 n 1508 effluentflow40ml kg hr n 747 实际入选分析 n 721 effluentflow25ml kg hr n 761 实际入选分析 n 743 3 怎样理解治疗剂量 治疗剂量究竟该如何表示 治疗剂量的大小是否会对脓毒症AKI患者的预后产生影响 单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率 GFR 正常成人为125ml min左右 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数 每分钟肾血浆流量约660ml 故滤过分数为125 660 100 19 血浆清除率 指肾在单位时间 一般指每分钟 内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去 这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的血浆清除率 UFR 超滤率 单位时间内流经滤器膜的滤液量 滤过分数 超滤率与滤器中液体流速的比值 公式1 K治疗剂量 KprescribedKprescribed Qd ml min Quf ml min Quf Qr ml min Qnet ml min Qd 透析液流速Quf 超滤率Qr 置换液流速Qnet 脱水量ClinJAmSocNephrol2011 6 3 467 475 公式2 K治疗剂量 KprescribedcorrectedforpredilutionKprescribedcorrectedforpredilution Qd Quf Qbw Qbw Qr Qd 透析液流速Quf 超滤率Qbw 血浆流速Qr 置换液流速 公式3 K实际治疗剂量 Kdelivered Qe correctedforpredilution Qe correctedforpredilution Qe Qbw Qbw Qr Qe 废液量Qbw 血浆流速Qr 置换液流速 公式4 Kclearance FUN BUN Qe 实际 ml min Qe 实际 ml min Qd ml min Qr ml min Qnet ml min FUN 废液尿素氮浓度BUN 血尿素氮浓度Qe 实际废液量Qd 透析液流速Qr 置换液流速Qnet 脱水量 High VolumeHemofiltrationinSepsisandSIRS CurrentConceptsandFutureProspectsPatrickM HonoreOlivierJoannes BoyauWillemBoerVincentCollinBloodPurif2009 28 1 11 Anultrafiltrationratebetween35and45ml kg h withadjustmentforpredilutionanddowntime canberecommendedforthesepticpatientuntilotherdataareavailable HV HF 50 70ml kg hfor24haday VHV HF 100 120ml kg hfor4 8h StandardsandRecommendationsfortheProvisionofRenalReplacementTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 英国ICU中RRT治疗标准及