CRRT的抗凝治疗45211.ppt

CRRT的抗凝 浙江省人民医院重症医学科李茜 CRRT抗凝很重要 CRRT广泛应用危重患者凝血功能异常不同于常规血液透析有效的抗凝 保证CRRT持续进行 CRRT抗凝的目的和原则 目的减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂 避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行 副作用小使用过量有相应的拮抗药 抗凝方法 前稀释方式 生理盐水冲洗 全身抗凝 肝素 肝素分子量5 30ku 不被滤器清除 通过肾脏代谢 它可与抗凝血酶III结合 使之构型改变 活性增强 从而灭活凝血酶 静推肝素3分钟后 均匀分布于血浆 起到抗凝作用 半衰期1 1 5h 肾功能不全时延长 肝素常规用法 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器 治疗开始后 先给负荷剂量 再予维持剂量 不同出血风险下推荐的不同剂量 肝素使用的注意 同样出血风险的患者 采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小 治疗结束前30 60分钟停止维持输注 治疗时间越长 给予的维持剂量应逐渐减少 肝素的优 缺点 优点易获得 价格低廉起效快 容易监测 APTT和ACT 鱼精蛋白的拮抗作用可靠 鱼精蛋白 肝素 1mg 100IU 缺点不可预测 复杂的药代动力学特点有较高出血风险诱导血小板减少 HIT 的风险AT 缺乏的患者不适用 全身抗凝 低分子肝素 影响Xa因子的活性发挥作用 低分子肝素常规用法 依诺肝素 负荷剂量40mg 后10 40mg h 达肝素钠 负荷剂量20U kg 后10U kg h 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 低分子肝素的优 缺点 优点抗Xa因子的作用强于抗凝血酶 有较强的抗栓作用 而抗凝血作用较弱 诱发血小板减少可能性小 全身出血风险较小 缺点半衰期长 鱼精蛋白不能充分中和 需监测Xa因子活性 监测手段复杂 无抗凝剂法 适用于高出血风险 又无局部抗凝技术的情况 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器 保留30分钟后 用生理盐水将肝素冲洗干净 可以在CRRT过程中每隔30 60分钟阻断滤器的动脉端血流 给予100 200ml生理盐水冲洗滤器 也有经验无需冲水 无抗凝剂法注意事项 管路滤器冲洗充分 彻底排气 应将冲洗液体计算入液体平衡中 置换液补充最好使用前稀释法 置换液和出超不宜过大 以免血液显著浓缩致凝血 适应症接受血液净化治疗 高出血风险的患者 有活动性出血 24小时内曾发生出血者 血小板 60 109 L INR 2 APTT 60s 局部抗凝法 肝素 鱼精蛋白局部抗凝法 滤器前一般以1000 1666U h持续输注 滤器后以鱼精蛋白 普通肝素 1mg 100 130U持续输注 监测ACT 保持滤器前血液ACT 250s 外周血ACT 180s 肝素 鱼精蛋白 枸橼酸局部抗凝 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 钙 抗凝方案选择 指南推荐 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症 指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝 而不是肝素抗凝 2B 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症 指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝 而不是非抗凝 2C 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝 我们建议使用普通肝素或低分子量肝素 而不应使用其他抗凝措施 2C 枸橼酸 分子式 C6H8O7分子量192枸橼酸 3189枸橼酸钙 1229枸橼酸三钠258枸橼酸三钠 2H2O294 20 离解常数 25 Ka1 7 4 10 4 Ka2 1 7 10 5 Ka3 4 0 10 7 通过肝脏 骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用 离子钙是内外源凝血途径的重要因子 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙 补充钙离子可以恢复 枸橼酸钠可被机体充分代谢 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 枸橼酸的代谢 枸橼酸 钙 枸橼酸钙 碳酸氢盐 1 3 钙 代谢 超滤 枸橼酸抗凝的一般路径 废液 枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3 结合的Ca2 被释放出来 输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2 回输的血液与体内的静脉血混合 使iCa2 恢复正常并且防止全身抗凝 作用原理 用作局部抗凝 用于体外环路 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血 导致滤器内严重低钙 滤器离子钙水平的目标范围 0 25 0 35mmol l病人血清离子钙的目标范围 1 1 1 3mmol l 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点 优点 1 抗凝作用仅局限于体外环路 2 出血风险降低 3 不会导致血小板减少症 4 滤器使用寿命可能延长 缺点 1 劳动密集型 需要密切监测钙离子浓度 PH和电解质 2 枸橼酸会代谢为碳酸氢盐 代谢性碱中毒的风险 3 枸橼酸内的高钠负荷 高钠血症的风险 4 枸橼酸中毒 没有被代谢的话 临床适应证 出血风险增高近期手术 创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症 禁忌证 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低严重肝硬化枸橼酸不耐受 进行性代谢性酸中毒 28 局部枸橼酸抗凝操作与监测 准备与连接 30 连接 枸橼酸抗凝置换 透析液要求 无钙 不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量低钠 枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠低碳酸氢盐 枸橼酸代谢产生碳酸氢盐 减少碳酸氢盐负荷 32 枸橼酸液 商品ACD 枸橼酸 葡萄糖抗凝剂 血液保存液 3 枸橼酸 枸橼酸钠 500ml4 枸橼酸 枸橼酸钠 600ml枸橼酸钠抗凝剂4 200ml 33 枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3 ACD A为例泵入速度 为血流速的2 0 2 5 泵速 ml hr 2 0 2 5 x60 xBFR ml min 1 2 1 5xBFR ml min 34 钙的剂量 钙剂量 定义为每升流出液中钙的毫摩尔数 和从病人体内清除的钙离子一致 钙的输注和流出液成比例钙输注自动根据流出液来调整 钙剂初始剂量 36 枸橼酸局部抗凝方案 举例说明 CRRT血流速度为150ml min ACD A初始速度 150 1 2 180ml h 10 葡萄糖酸钙速度 180 6 1 11ml h 5 CaCI2速度 180 4 7 2ml h 监测方法 在开始前 动脉血气 生化 Mg 肝功能 全血细胞计数 总Ca水平 血清iCa水平开始后1小时 动脉血气 生化 血清iCa 滤器后iCa每隔6小时 动脉血气 生化 血清iCa 滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次 38 抗凝监测 枸橼酸剂量调节由膜