ICU的治疗理念.ppt

浅析ICU治疗理念 日照市人民医院ICUli zhongqi2007 2015 03 31 王某 男 76岁 有长期吸烟史 高血压20余年 冠心病10年 糖尿病3年 因结肠癌入院行择期手术 病程记录如下 患者术后第12天 一般状况良好 已进食流质 刀口愈合好 无明显红肿 渗出 今日给予换药 并间断拆线 患者于当天晚20点突然阿斯发作 心跳呼吸骤停 常规心肺复等抢救措施无效 临床死亡 事后推断 急性心肌梗死可能性大 手术很成功 但是病人死掉了 病人当人看 而不是一堆器官 病人是一个有机整体 一 整体的理念 老龄 长期吸烟高血压 冠心病糖尿病 术后禁饮食时间较长液体管理较粗放可能存在血容量不足血压波动 血液浓缩 饮食差不能皮下注射胰岛素血糖控制不稳 术后继发凝血亢进卧床等因素 缺乏风险意识未关注心脏风险未采取监测及预防措施 对于ICU医生 最重要的可能是理念 整体的理念 主次的理念 病情动态变化的理念 把握度的理念 维持动态平衡的理念等等 ICU医生不是治病而是救人的 危重复杂的病情总是需要优先处理什么 其次处理什么 哪些脏器需要重点保护 哪些脏器可以多承受一些打击 复杂的病情更需要由表相推断发病机制 而病情发展变化 主次矛盾动态变化 更是需要精准把握 任何处理都有个度 而度的把握更反映对内在病理生理变化的准确判断 液体复苏的快慢多少 血压的维持 凝血功能的纠正 抗感染力度的拿捏 等等均无不让人感觉左侧是悬崖 右侧是峭壁 度的把握甚是惊险 从某种角度而言 建立相对正确 完整的ICU理念 比掌握单个救治技术更重要 如果我不会气管插管 深静脉置管 CRRT 我都可以请会诊 找帮忙 但是不知道病人治疗的整体统筹安排 却只能找别的ICU医生全权代理了 2 个体化的理念 用药的种类和剂量应该个体化 不同病人不能下相同的药 张某某 女 72岁 退休教师 67Kg 行冠脉支架植入手术 前降支起始部 术后常规口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素钠4250UHiQ12H 术后第3天出现腹胀 腹痛 恶心等症状 对症处理 术后第4天血压开始下降 多巴胺维持 行腹部超声提示腹部包裹性积液 腹腔少量游离积液 不除外腹腔脓肿破裂 晚19点急诊行剖腹探查术 术中诊断 腹膜后 腹腔自发性出血 李某 男 73岁 退休干部 70Kg 不稳定心绞痛入院 应用硝酸酯类 辛伐他丁 并常规口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素钠4250UHiQ12H 三天后心绞痛症状无缓解 调整低分子肝素剂量6375UHiQ12H 半天后症状逐步缓解 未出现出血倾向 翻看我们的教科书 各种指南 都是推荐上述抗栓抗凝的剂量 并没有过多的涉及个体化剂量的问题 低分子肝素依照公斤体重计算 抗血小板 抗凝评估 评分 出血 止血四因素 血管收缩 血小板粘附聚集 凝血功能激活 继发纤维蛋白溶解 如何更细致的评估各种因素 评估患者血栓形成 出血风险 然后恰到好处的抗栓 抗凝 而目前 我们尚没有更多的实验室指标来评估上述风险 只能依靠临床医生的综合判断 并且大多时候更是跟着感觉走 缺乏客观依据 但你要时刻清醒的知道 病人不同 治疗不同 3 主次矛盾变换 疾病动态发展变化的理念 动态变化 主次矛盾转换的理念 张某某 自发性腹腔 腹膜后出血 人工冬眠 亚低温 允许低血压 止血措施 亚低温三天 出血渐缓解 出现第一个矛盾转换 改善呼吸功能 预防肺部感染 尽快撤机 复温2天 再次出血加重 血红蛋白95 69 矛盾再次回转 1天后 出血再次减慢 及时开始启用胃肠道 主要矛盾 2天后胃肠道逐步通畅 矛盾再次转换 控制感染 更换深静脉导管 减呼吸机参数 考虑气管切开 CT发现肺部感染不重 导管感染 过多脱水 去甲肾应用 血压低 未及时补液 而增加肠内营养负荷 肠道缺血 最终出现肠道功能衰竭 脓毒症休克 4 折中 兼顾 中庸之道 限制性液体复苏原意 活动性出血 失血性休克患者 限制性液体复苏 一般平均动脉压维持60 65mmHg 能够勉强满足重要脏器灌注即可 血压维持的过高 加重出血速度 近年来更多的延伸至各种休克 以及手术后 非休克患者的补液治疗 或者称为 液体管理 限制性原则 全身炎症反应的情况下 过多的补充晶体液 加重水肿 如肺水肿 脑水肿 心脏水肿 肾脏水肿 拿感染性休克来说 充分液体复苏 有利于提高血压 减少血管活性药物的维持 但同时增加肺水肿风险 如何在血压和肺水肿 假性ARDS 引用 之间寻找平衡 让机体处于最佳状态 血压 肺水 单多一分胖了 少一分瘦了 恰到好处 液体复苏 抗感染治疗 营养支持等等 像这样的问题还有 限制性手术 允许性高碳酸血症 7 2 允许性低血压状态 65mmHg 允许性低热量支持 500Kcal d 允许性小潮气量 6ml Kg 允许性低凝状态 PT APTT1 5 2倍正常值 允许性高血糖 7 8 11 1mmol L 指南推荐是批量生产的标准 我们的产品是纯手工打造 若要追求更高 标准自然不同 脓毒症 DIC时 凝血 血栓形成 DIC进展 凝血障碍 出血不止 当机体某项指标极度失衡 危及生命或产生严重后果的时候 才需要强烈的干预 如低血糖 血钾 血压 相反指标越接近正常 越不需要快速 强烈干预 更需要柔和 润物细无声 机体异常的系统越多 治疗干预措施产生的连锁效应越复杂 越需要统筹全局 小心翼翼 在液体复苏的快慢多少 血压的维持 凝血功能的纠正 抗感染力度的拿捏 等等均无不让人感觉左侧是悬崖 右侧是峭壁 度的把握甚是惊险 没有任何一项工作是越多越好的 思考 机体异常时 为什么非得把某个指标控制到完全正常 其实 本身机体某些指标是继发的代偿波动 以维持动态相对平衡 你注意到代偿后的平衡了吗 过度的干预反而打破了代偿后的新平衡 29 5 机体代偿 维持动态平衡的理念我们的机体总是在维持相对的平衡状态 面对外界的打击 疾病的损害 机体做出代偿 寻求新的平衡 我们的心 肝 肺 肾 胃肠 脑 我们的循环 呼吸 消化 泌尿 神经 血液 免疫 内分泌 生殖 骨骼运动系统 牵一发而动全身 例如 怀孕了生殖内分泌血液 消化 心 肺 神经感冒了免疫血液内分泌神经 消化 循环 呼吸代偿 再平衡 如果 再平衡失败了 失平衡 脏器功能障碍 衰竭呼吸机 血管活性药物 尿管 胃管 深静脉置管 抗菌药物 抑酸剂 胰岛素 CRRT 干预 治疗维持新的平衡点 而不是旧的平衡点 呼吸 ARDS COPD循环 限制性液体复苏 限制性液体管理 抗休克MBP血液 DIC 脓毒症 抗凝 各种血栓 预防血栓 消化系统 肠内营养 早期 小量 逐步 允许性低热卡内分泌 血糖管理 低T3T4限制性急症手术抗感染治疗 无损伤代偿状态 安全范围 够用原则 干预程度 新平衡 代偿的无损伤性 治疗措施的副作用 干预最小代价 良性循环 新平衡 危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗 IIT 的概念 2008年 众多RCTs证实 IIT没有获益 且增加低血糖风险 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 2009年荟萃分析发现 IIT没有获益 且增加低血糖风险 关注低血糖和胰岛素安全性 ADA推荐7 8 10 0mmol L 高血糖是机体代偿反应只是反应过度了才需要干预 反思 1 强化胰岛素治疗的损伤 不只是低血糖发生率增加 从而增加死亡率这么简单 试想一下休克病人去甲肾维持目标血压120mmHg好吗 干预付出的代价太大 2 在应激状态情况下的高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官 应急血糖虚高 3 疾病导致的所有的生物学异常 Perturbations 是否都需要治疗 基础血糖6mmol l 跑步 应激后血糖升8mmol l 机体需要 生理性代偿 应激代偿失控 血糖15 胰岛素控制目标血糖 6 错误 不能满足机体需要 8 可以 但干预代价大 10 既能满足机体需要 又减少干预副作用 还不至于高血糖 机体无损伤代偿 条件允许时 尽可能恢复生理平衡 脏器既不要累着 也不要闲着原则 干预的撤出 呼吸 上呼吸机那一刻就想着如何撤机 胃肠道 肠道滋养 允许 肠道 机体 性低热卡 恢复补充 肾脏 C