HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择.ppt

HR Her2 转移性乳腺癌的治疗选择 从专家共识到临床实践 冉然北京大学肿瘤医院乳腺内科2016 5 25 病例介绍 患者基本信息王 女性 56岁 已绝经 疾病诊断信息主诉 左乳癌改良根治术后6年 发现肝转移既往史 否认高血压病 冠心病史 否认糖尿病史 病例介绍 2009 10乳腺超声发现左乳外上象限低回声结节 大小约4 8X3 2cm 呈不规则形 结节边缘不光整 不清晰 未见明显钙化灶 周围腺体结构扭曲 结节周围导管无扩张 CDFI 内可见血流信号提示 左侧乳腺实性结节 符合BI RADS5类 考虑Ca双侧腋窝未见肿大淋巴结2009年10月行左乳肿物穿刺病理 浸润性导管癌II级ER 75 PR 75 HER 2 2 Ki 67 50 75 FISH无扩增cT2N0M0 新辅助治疗 2009 10 27至2010 03外院行AT方案新辅助化疗6周期表柔比星130mg d1紫杉醇300mg d12010年3月超声评效示SD 4 8cm 4 0cm Q21d 手术治疗 手术方式左侧乳腺癌改良根治术 2010 03 09 术后病理 浸润性导管癌 II级 伴低级别导管内癌 约70 肿物大小4 1cm 部分癌细胞伴退变 间质轻度纤维化 无脉管癌栓 腋窝淋巴结转移 0 12 病理分期 ypT2N0M0 术后辅助治疗 辅助化疗无辅助放疗无辅助内分泌治疗他莫昔芬X5年 50岁 未绝经T2N0M0LuminalB HER 2阴性 出现症状及肝功能异常 2015年2月 肝区不适2015年4月 AST225IU L ALT278IU LAST62IU L ALT19IU LCEA31 07ng mlCA153417 4U ml 保肝治疗后 首次出现复发转移 2015年4月 腹部CT示肝多发转移 较大者位于S8段 约6 5x4 6cm 转移灶穿刺活检 2015年4月肝占位穿刺 低分化腺癌 符合乳腺癌转移ER 中等 50 PR 中等 50 HER 2 1 Ki 67 20 DFS5年 TAM停药12个月内 一线治疗的选择 内分泌治疗 化疗 一线治疗的选择 内分泌治疗 1 原发灶和转移灶ER 50 PR 50 Her2阴性 2 DFS时间大于2年 3 新辅助化疗疗效欠佳 化疗 1 TAM治疗期间复发 2 内脏转移 肝脏多发 3 内脏危象 内脏危象 是指严重的器官功能障碍 可通过患者症状和体征 实验室结果以及病情发展较快几个方面进行评估 内脏危象不仅是内脏存在转移 更意味着重要的内脏问题导致临床治疗需更快速地采用有效方案 一线治疗 给药时间 给药方案 2015年4月至2015年9月 多西他赛75mg m260mgd1 d8 过敏 吉西他滨1000mg m21400mgd1 1600mgd8Q21d8cycles 毒副反应 呕吐0级 血小板下降2级 肝功能增高2级周围神经毒性0级 一线治疗的疗效评价 病例介绍 病例介绍 病例介绍 病例介绍 全程管理治疗模式 维持治疗 化疗维持治疗原方案维持 吉西他滨换药维持 卡培他滨内分泌维持治疗AI氟维司群 后续治疗的选择 内分泌维持治疗 1 原发灶与转移灶HR 比例 50 75 2 毒副反应轻 方便 3 无内脏危象 化疗维持治疗 1 临床研究数据多吉西他滨 2 依从性 维持治疗 虽然缺乏临床试验数据 但对于HR HER2 晚期乳腺癌患者化疗后的内分泌维持治疗 是一个合理选择 后续治疗的选择 内分泌维持治疗 1 原发灶与转移灶HR 比例 50 75 2 毒副反应轻 方便 3 无内脏危象 化疗维持治疗 1 临床研究数据多吉西他滨 2 依从性 内分泌耐药 内分泌敏感 继发内分泌耐药的定义 备注 耐药性具有连续性 这些定义主要适合临床试验 不一定适合临床实践 继发性 获得性 内分泌耐药辅助内分泌治疗 2年且结束12个月内复发 原发性内分泌耐药辅助内分泌治疗 2年内复发 CardosoF etal AnnalsofOncology 2014Sep18 Epub 一线内分泌PD 6个月 继发性 获得性 内分泌耐药 原发性内分泌耐药 继发内分泌耐药后的选择 NCCN指南中建议 激素受体阳性乳腺癌 辅助治疗期间及结束1年内复发的患者 其治疗原则与晚期一线ET失败患者相同现有大型临床研究中 均将此两种患者类型作为内分泌治疗耐药患者 进行统一研究 晚期乳腺癌的继发内分泌耐药治疗 入组人群 N 851HR HER2 辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗期绝经后TAM类药物进展为主 0020 0021研究氟维司群250mg CONFIRM研究氟维司群500mg N 736HR HER2 辅助治疗期间辅助治疗结束1年内1线内分泌失败未化疗绝经后 N 521HR HER2 辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗失败 允许多线 1线化疗绝经前 绝经后 PALOMA3研究Palbociclib 氟维司群 0020 0021 氟维司群250mg注册研究 III期研究 患者人群绝大部分为TAM治疗期间进展 TTP 至肿瘤进展时间 ORR 客观缓解率 DOR 缓解持续时间 TTF 至治疗失败时间 TTD 至死亡时间 RobertsonJFR etal Cancer2003 98 229 238 结论 氟维司群250mg与阿那曲唑1mg疗效相似 RobertsonJFRetal Cancer2003 98 229 238 Hazardratio 95 14 CI 0 95 0 82 1 10 p 0 48 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Medianfollow up15 1months Timetoprogression months Proportionnotprogressed Fulvestrant250mg Anastrozole1mg MedianTTP Fulvestrant5 5monthsAnastrozole4 1months 结论 氟维司群关节疾病发生率明显更少 安全性良好 氟维司群耐受性良好 不良事件总体发生率与阿那曲唑相似 多数不良事件都是轻微和短暂的氟维司群关节疾病的发生率显著低于阿那曲唑 P 0 0234 1 HowellA etal Cancer2005 104 236 239 2 AstraZenecaDataOnFile CBR clinicalbenefitrate DoCB durationofclinicalbenefit ORR overallresponserate OS overallsurvival PFS progression freesurvival QOL qualityoflife DiLeoA etal JClinOncol 2010 28 30 4594 4600 氟维司群500mgvs 250mg CONFIRM 重要基线特征 既往内分泌治疗可为他莫昔芬也可为AI几乎一半的患者在辅助内分泌治疗期间进展 FUL500 48 FUL250 45 氟维司群500mgvs 250mg CONFIRM DiLeoA etal JClinOncol2010 28 4594 4600 氟维司群500mgvs 250mg CONFIRM 0 1 0 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Fulvestrant500mg Fulvestrant250mg Time months Proportionofpatientsalive Nominalvalue cannotbeclaimedasstatisticallysignificantasnoadjustmentsweremadeformultiplicity AngeloDiLeo PresentedatSABCS2012 次要终点 OS 500mg较250mg延长4 1月总生存 中位OS26 4mvs 22 3m 氟维司群500mgvs 250mg CONFIRM DiLeoA etal JClinOncol2010 28 4594 4600 500mg较250mg没有显著增加不良事件发生率 PALOMA3 随机双盲III期研究 TurnerNC etal 2015ASCOAbstractLBA502 允许多线失败 主要终点 PFS TurnerNC etal 2015ASCOAbstractLBA502 TurnerNC etal 2015ASCOAbstractLBA502 晚期内分泌耐药乳腺癌的治疗选择 一线治疗 维持治疗的选择 给药时间 给药方案 2015年9月至2016年4月 氟维司群500mgQ4W毒副反应 消化道反应1级 热潮红1级 病例介绍 维持治疗 治疗前最大径25mm 病例介绍 维持治疗 缩小 治疗前 治疗3个月后最大径21mm 治疗前最大径25mm 疾病出现进展 二线治疗 2016 4腹部CT 肝脏S7新发转移结节 疾病出现进展 二线治疗 2016 4腹部CT 肝脏S5新发转移结节 疾病出现进展 2016 4腹部CT 肝