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颅内动脉瘤相关知识 2009年国庆 中秋双节期间 明星赵本山因脑动脉瘤破裂 脑出血紧急住院手术抢救 当时在上海华山医院行介入治疗 现已康复 人们在关注明星的同时 也更多地关注起了 脑动脉瘤 Page 2 学习内容 颅内动脉瘤的概念与病因 颅内动脉瘤的诊断要点 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 颅内动脉瘤术前和术后的护理 Page 3 一 颅内动脉瘤的概念与病因 1 什么是颅内动脉瘤 真正的肿瘤由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 能在任何年龄发生 但最常见的年龄是35 60岁 发病率居脑血管意外病人中的第三位 2 颅内动脉瘤有什么样的危险性 据统计动脉瘤第一次破裂后 死亡率高达30 40 其中半数在发病后48小时内死亡 存活的病例 1 3可发生再次出血 再次出血死亡率为40 65 再次出血最多出现在7天内 Page 4 一 颅内动脉瘤的概念与病因 3 颅内动脉瘤是如何形成的 先天性因素 最多见占80 90 大多呈囊状 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处 此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 后天性因素 与动脉硬化有关称为动脉硬化性动脉瘤 占10 18 感染因素 又称霉菌性或细菌性动脉瘤 占0 5 2 0 外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤 占0 5 左右 Page 5 一 颅内动脉瘤的概念与病因 分类 1 按动脉瘤位置分 颈内动脉系统动脉瘤 约占90 包括颈内动脉 后交通动脉瘤 前动脉 前交通动脉瘤 中动脉动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤 约占10 包括椎动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤 2 按动脉瘤直径大小分 小动脉瘤 小于0 5cm一般动脉瘤 大于0 5cm小于1 5cm大型动脉瘤 大于1 5cm小于2 5cm巨大动脉瘤 大于2 5cm Page 6 二 颅内动脉瘤的诊断要点 临床表现辅助检查 Page 7 诊断要点 临床表现 约40 患者动脉瘤破裂前可有如下征兆 剧烈难耐的头痛恶心 呕吐颈项强直视物模糊或复视畏光意识障碍或昏迷警惕颅内的定时炸弹 脑动脉瘤 Page 8 诊断要点 临床表现 1 动脉瘤破裂出血症状A 中 小型动脉瘤未破裂出血 临床可无任何症状 B 动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出血 SAH 症状 如 剧烈头痛 恶心呕吐 脑膜刺激征 抽搐等 之后可发展意识障碍 昏迷 偏瘫等 部分患者可突然昏倒 深昏迷 迅速出现呼吸衰竭 甚至于几十分钟内死亡 Page 9 诊断要点 临床表现 2 局灶症状 即非出血症状 如动脉瘤体积缓慢增大 压迫邻近神经 也可出现相应的神经功能缺损症状 视神经症状如视力下降 视野缺损和视神经萎等 动眼神经麻痹常见的为一侧动眼神经麻痹 海绵窦综合征 癫痫 Page 10 诊断要点 临床表现 3 脑缺血及脑血管痉挛 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛 严重脑血管痉挛可造成脑缺血 如脑梗塞 患者可出现不同程度的神经功能障碍 偏瘫 失语 深浅感觉减退 失明 精神症状等 Page 11 国际常采用Hunt五级分类法 一级无症状 或有轻微头痛和颈强直 二级头痛较重 颈强直 除动跟神经等脑神经麻痹外 无其他神经症状 三级轻度意识障碍 躁动不安和轻度脑症状 四级半昏述 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍 五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 Page 12 诊断要点 辅助检查 1 脑血管造影 DSA 能显示动脉瘤的部位 大小 形态 数目 囊内有无血栓 动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况 并可动态以及三维重建是决策治疗方案的主要依据 目前仍是诊断动脉瘤的金标准 2 头颅CT 可明确有无蛛网膜下腔出血 SAH 确诊SAH首选 3 CT血管造影 CTA 是一种在无创条件下提供快速准确的诊断手段 可初步筛选动脉瘤 4 头颅MRI 磁共振成像 是有压迫症状或无症状患者首先检查的方法 可初步了解动脉瘤的大小及位置 5 磁共振血管造影 MRA MRA敏感性和特异性相同于CTA 动脉瘤 6mm敏感性 95 动脉瘤 3mm不易发现 动脉瘤 5mm敏感下降到56 Page 13 诊断方法 1 首选CTA 2必要时DSA 3危重病人仅根据CT拟诊 Page 14 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 治疗原则 尽快诊断 尽早治疗治疗方法 血管内介入微创手术 动脉瘤栓塞术 直接手术 开颅动脉瘤夹闭术 非手术治疗 Page 15 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 Page 16 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 介入治疗 使用微导管将铂金弹簧圈导入动脉瘤内并展开成型 接着不断用弹簧圈填塞直至瘤腔消失 随着时间的累积 瘤腔内容物机化形成稳定的结构 Page 17 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 动脉瘤夹闭术 开颅后 在显微镜下用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部 并保护载瘤动脉的通畅 有些在夹闭困难的情况 需采用肌片和生物胶加固动脉瘤壁的方法防止再出血 动脉瘤包裹术 Page 18 Page 19 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 非手术治疗适应征 急性蛛网膜下腔出血的早期 病情的趋向不明确 病情严重的 级病例不允许作开颅手术 或手术需延迟进行 动脉瘤位于手术不能达到的部位 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例 Page 20 第21页 介入治疗 开颅夹闭手术 三 颅内动脉瘤目前的治疗与方法 血管内治疗 在大腿根部穿刺血管 将很细的管子放到动脉瘤内 往动脉瘤内填入弹簧圈 优点 微创 损伤小优点 复发率很低 花费低3 4万缺点 花费较大 大约10万以上缺点 需要打开颅腔 创伤相对较大 血管治疗 切除部分颅骨 小心地将它与周围地脑组织分离开来 然后用动脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部 使之与供血动脉隔离 Page 21 如何选择 根据医院的具体条件设备医生水平病人意愿治疗时间窗 1 急性期 SAH3天内 手术3 7天 介入 2 择期 SAH21天后 手术或介入 3 部位 大脑中动脉后交通前交通 手术 Page 22 四 护理知识 颅内动脉瘤手术护理 术前护理 1 执行神经外科术前护理常规 2 保持病室安静 患者应绝对卧床休息 3 做好患者的心理护理 减少探视 避免各种刺激 使患者情绪稳定 4 密切观察患者的意识 瞳孔 生命体征的变化 5 遵医瞩给予扩张血管药物 预防血管痉挛 监测用药效果 将血压维持在适当水平 6 避免诱发颅内压升高的因素 如咳嗽 用力大便等 7 预防 治疗癫痫发作 遵医嘱给予抗癫痫药物治疗 8 脑血管造影检查患者 执行脑血管造影护理常规 Page 23 四 护理知识 颅内动脉瘤手术护理 术后护理 1 执行神经外科术后护理常规 2 维持血压 将血压维持在适当水平 3 严密观察生命体征 意识 瞳孔 血氧及四肢活动情况 及时发现再出血的症状及体征 4 预防脑血管痉挛 遵医瞩给予尼莫同静脉治疗 5 预防 治疗癫痫发作 遵医嘱给予抗癫痫药物治疗 6 做好患者的基础护理及健康宣教 合理饮食 保持大便通畅 避免剧烈咳嗽 保持情绪稳定 避免各种刺激 以免引起血压增高 Page 24 四 护理知识 颅内动脉瘤介入栓塞术护理 介入栓塞术术前护理 1 执行神经外科术前护理常规 2 保持病室的安静 患者应绝对卧床休息 3 做好患者的心理护理 减少探视 避免各种刺激 使患者保持情绪稳定 4 密切观察患者的意识 瞳孔 生命体征特别是血压变化情况 5 遵医嘱药物控制血压 监测用药效果 使血压维持在适当水平 并防止血压过低造成脑供血不足而引起脑缺血性损害 6 避免诱发颅内压 血压 升高的因素 必要时给予镇静剂 7 预防 治疗癫痫发作 遵医嘱给予抗癫痫药物治疗 8 术前遵医嘱给予抗凝药物 指导患者要按时服药 用药期间严密观察患者有无出血征兆 遵医嘱行相关化验检查 监测凝血功能 9 指导患者练习床上排便 伸髋平卧翻身法 Page 25 四 护理知识 颅内动脉瘤介入栓塞术护理 介入栓塞术后护理 1 执行脑血管造影术后护理常规 2 术后保留动脉鞘管者 严密观察免鞘管脱出 手术侧下肢严格制动 做好患者及家属的指导 3 术后8小时拔除鞘管 拔管后穿刺部位局部手压30分钟 后用加压袋压迫6h 予术侧下肢制动24h 24小时后可进行床上活动 术后48小时可适当下床活动 动作应缓慢 避免突然用力 术后一周内避免重体力劳动 防止伤口出血 4 严密观察患者的生命体征 特别注意血压的动态变化 控制血压在70 80 110 130mmHg 预防介入手术后相关的并发症 血管痉挛 Page 26 四 颅内动脉瘤术前和术后的护理 术前护理措施1 心理护理2 营养护理3 胃肠道准备4 病情观察及护理 观察并记录患者血压情况 观察意识 瞳孔 生命体征 尿量 肢体活动情况 昏迷患者的护理 绝对卧床休息 保持病室安静 减少探视 减少不良声 光刺激 避免各种不良刺激 用力排便 咳嗽 情绪激动 烦躁 保持大便通畅 保证充分睡眠休息 保持情绪稳定