临床医学论文-三部六病结合西医治疗类风湿性关节炎.doc

临床医学论文-三部六病结合西医治疗类风湿性关节炎【关键词】 三部六病；西医；类风湿性关节炎1 类风湿性关节炎的概念 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病1。其特征性的症状为对称性，多个周围关节的慢性炎症病变。临床表现为受累的关节疼痛、肿胀、功能下降、结构破坏，病变呈持续、反复发作的过程。2 西医对RA治疗 西医认为本病的原因不明，发病机制尚不十分清楚。因此目前临床上缺乏根治及有效预防本病的有效措施1。治疗的目的是：减轻疼痛症状、控制关节炎症发展、 防止关节结构破坏、 保持关节功能、促进破坏关节的修复。治疗方法：除一般治疗外，药物治疗根据其性能主要包括非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。在临床的治疗中，主要是一开始就前两类药物结合，NSAID药物缓解症状，DMARD药物控制病情。DMARD药物一般用1种2种，甚至3种以确保病情真正的缓解。糖皮质激素的运用有着其严格的适应证，只有在其病情严重难以控制或合并有其他系统病变时才适量短期运用激素。症状缓解后长期服用DMARD药物治疗，以减少RA病情的复发，而且几乎没有疗程的期限，大多数学者认为5 a7 a，有人甚至认为终身服药。从临床效果来看，大部分患者经过上述治疗仍然是病情难以控制，缓解和复发交替出现，最终导致关节畸形和功能受损。而且由于长期服用西药出现很多不良反应和副作用：最常见的是消化道反应、肝、肾功能的损伤及血液系统的病变。如果，在治疗中运用了用激素副作用将更加广泛。临床中经常出现患者不能耐受其副作用而被迫停药的现象。但是，NSAID药物在缓解症状方面的立竿见影和DMARD药物在缓解病程方面的确切疗效已经被长期的临床实践所证实并被广泛应用。两类药物已经被广大医务工作者和患者认同并接受。3 三部六病对RA的认识 三部六病学说辨证体系分为两大体系：整体病辨证体系和局部病辨证体系。三部六病认为人的整体只有一个，作为整体的证来讲有寒、热两证：白虎汤证和四逆汤证。作为整体的病来讲病只有一个，对应的汤证为小柴胡汤证。当然，整体病是以“局部”的形式表现出来的，“局部”是指具有独立结构和功能的单位，如：心、肝、肾、肺、胃等，这一部分病症治疗上采用“协调整体，突出局部”的原则，相对应的汤证如调心汤、调胃汤等。还有一部分病症，机体局部发生病变，范围局限，不影响整体的功能活动，或者没有明显的整体改变因素，仅一个局部出现病变，证候单纯，通过局部治疗就能达到治愈的目的，叫做“局部调治”疗法，用刘老的话说叫做单刀直入，轻骑取关。三部六病对这一部分没有明确概念，笔者认为这一部分病症叫做“局部证”更为合适，其辨证方法叫做“局部证辨证”更为妥帖。在三部六病学说中其归属于整体病辨证体系。这一部分汤证是和西医疾病相对应的，其所治疗疾病用西医之病名列出。三部六病中有许多这样的方剂，其中代表性的有10个这样的方剂。如：“攻坚汤”刘老列出其适应证：一切肿瘤、囊块、肿物、顽固疮疡等。刘老的一些验方也属于此范畴。如：团鱼丸、复健散等。在临床上具体的辨证中，当局部证复有整体因素时，可加入协调方，同样采用“协调整体，突出局部”的原则以治疗局部证。整体病辨证体系是刘老在对伤寒论理解的基础上结合现代医学所形成的辨证论治体系，是三部六病学说的精华所在，也是三部六病学说区别与传统中医的本质所在。 “局部病”也就是我们通常所说的三部六病 ，也可以理解为“狭义的三部六病”，用刘老的话说“病位不出三部，病性不越六病”。是刘老对伤寒论立纲、归类、正误、补缺后所形成的辨证论治体系，在临床表现为病位在表、中、里三部。病性表现为每部上的阴阳二性、所形成的六病证，及其每部上的寒、热、虚、实混杂形成的部证，还有每部上的寒、热、虚、实单证。 以上的两个辨证体系在三部六病学说中是不可分割的，是一个有机结合辨证体系，用刘老的话说是“一国两制”。在临床上不是截然对立，而是相互贯通，相辅相成的。 RA是一个整体病，只是在其发展的不同阶段以局部病或者局部证的形式占主导。笔者采取协调整体，突出局部的原则，以整体病治疗为主线，在整个疾病的发展过程中以三部病或局部证为主要表现形式时，则以局部病辨证论治或者局部证辨证论治为主，用传统中医的话说，叫做急则治标缓则治本。其标是局部证或局部病，本是整体病。在临床上采用两种辨证体系相结合的方法收到很好的效果，既能很快缓解患者的症状，又能改变RA的病情。 但是三部六病在治疗RA也有其不足之处，由于缺乏大样本、长时间的临床循证。单独使用其治疗，尤其在改变RA的病情方面缺乏足够的说服力，不能够给医生和患者以足够的信心。在临床中曾遇一病例，单独采用三部六病治疗，因其在治疗过程中病情反复，不能得到及时有效地控制而放弃三部六病的治疗，甚为可惜！4 临床中的具体运用 基于上述原因，我在临床中采用三部六病和西医相结合的方法取长补短，缓解症状和改变病情方面中西药同用，以求缓解症状上更加立竿见影，改变病情上确保疗效，同时抵消其长期服用西药所带来的副作用和不良反应，在临床中取得了很好的疗效，深受广大患者的喜爱，但目前还得不到西医同仁的认同，他们认为其中改变病情起作用的是DMARD而不是中药。当然，笔者也曾经单用三部六病治愈过RA，只是缓解症状上和改变病情上缓慢而已。但是由于所治疗的病例数较少，尚缺乏足够的说服力。笔者采用三部六病和西医两者相结合治疗RA，几乎没有碰到过无效的病例，而且目前还没有发现有副作用和不良反应。41 在缓解症状方面 西医和三部六病的辨证相结合。西医的选药：NSAID具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药。目前有丙酸类、乙酸类、昔康类、吡唑酮类、昔布类等药物可供选用。一般只选用一种，至少服用2周方能判断其疗效，效果不明显者可改用另一种NSAID。主要的副作用是胃肠道的不适，甚至溃疡、出血、穿孔；因肾排钠作用一过性受抑制而出现浮肿、血压升高等。本类药物协同作用不明显，不宜同时服用两种NSAID，以免不良反应的增加。一般情况下，大多数患者知道哪一类药物对自己有效。在具体的运用中一旦见效就应逐渐减量，直至最后停药。 三部六病的辨证：有两个基础方，葛根汤：辨证指征：各关节的症状以疼痛为主，寒热虚实混杂；解肌汤：各关节疼痛但以肿为主。在临床具体的辨证中采用合证合方，兼证兼药的原则。以发热为主合白虎汤，合并瘀血证者合桃仁承气汤，合并肢体麻木者黄芪桂枝五物汤并下瘀血汤，兼证方面全身畏寒重者加附子。在临床的具体运用中，患者的症状一旦缓解，及时换用整体病的方剂以期改变RA的病情。42 改变病情方面西医的选药：本类药包括若干不同的药物，它们除能改善RA患者的症状外，尚且阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。关节结构的破坏在起病后3个月就开始出现，因此早日应用DMARD来控制RA的活动性和防止关节结构的破坏是完全必要的，大多数患者需要至少两种DMARD联合应用方能达到上述的目的1。本类药物有多种，笔者在临床中一般选用以下两种：甲氨蝶呤（MTX）和柳氮磺吡啶。其中MTX是目前大家公认治疗RA的首选DMARD，它有修复骨破坏的作用。在笔者治疗的多例RA的患者中用以上两种西药合并中药，还未见有无效的病例。三部六病的辨证：治则“协调整体，突出局部”。 以四脉为指引，此类患者都有涩脉，所以处以调心汤以协调整体为基础，复以解肌汤突出局部。笔者认为解肌汤可以理解为表部部证的一个方剂，其方性平和，利于久服，可以治疗表部的一切病症，RA属于表部病的范畴。这样就组成了治疗RA改变病情的方剂“调心解肌汤”。根据三部六病辨证中的定证、定方、定疗程的三定原则。笔者在临床中除非患者局部病或者局部证突出，一般情况下坚持运用“调心解肌汤”一方到底，不中途换方。笔者在临床中合并DMARD应用多例，确实观察到此方能够真正改变RA的病情，彻底消除滑膜炎症，防止其并发症的出现，并且无任何副作用和不良反应，而且能够防治患者长期服用西药所带来各种的副作用和不良反应。5 典型病例 患者马某，女，71岁，河南郑州人。2005年8月5日来诊。患有RA 5 a，全身各个大小关节疼痛多年来呈持续性绵延不断，缓解期不明显，所有关节几乎全部受累，生活不能自理。双手指间近端关节，双手指间近端双手指间近端全部呈梭状变形肿胀。腰背部、颈部、肩部疼痛难忍每天夜间平卧后，翻身困难，晨起后浑身发僵。每天需要服用8片双氯灭痛才能是疼痛稍作缓解。先后用过多种中西药治疗，一直无明显效果。来诊时步履艰难，由两人搀扶来诊。查体：生命征平稳，精神差，痛苦面容，查体配合困难，双手指间近端关节梭状变形，触之疼痛，双腕关节、肘关节、肩关节、踝关节活动均不同程度活动受限，双小腿肌肉萎缩。血常规：WBC：7.8109L、Hb：122 gL、N：0.82、L：0.18；血沉83 mm/h，RF（+）。双手X片：双手指间近端关节关节间隙变窄。诊断：RA。处理：休息，关节制动，避免劳累、情绪波动、寒冷等因数的刺激。药物治疗选用：西药NSAID选用双氯灭痛0.5 g/次，4次/d。DMARD选用MTX和柳氮磺吡啶，MTX每周7.5 mg口服。定期复查血常规。柳氮磺吡啶剂量为2 g/d，由小剂量开始1个月内增加到足量。三部六病用方调心解肌汤。患者连续用药1个月后病情改善不明显，笔者认为患者病症局部病表现占主导，变整体方为葛根汤加味（葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、羌活、独活、穿山甲、王不留）患者服用7剂后，症状有所缓解，双氯灭痛开始减量为6片/d。见效不更方连续运用4周，患者症状大减。全身症状明显好转双氯灭痛用量锐减为1片/d。这时及时停用局部病方，换用整体协调方调心解肌汤。其间一直坚持服用MTX和柳氮磺吡啶。其后，患者随着服药时间的延长，在2个月时彻底停用双氯灭痛，患者各关节已无明显疼痛症状，只是在变天气时稍有不适，血沉30 mm/h。吩咐患者坚持同时服用DMARD和调心解肌汤，患者不仅关节疼痛症状明显减轻，而且身体状况大为好转。1年后，西药（DMARD）一直未减量，中药减为1付/2 d。随访至今，患者未出现有任何不良反应。而且肿胀的关节将近恢复正常，双小腿肌肉萎缩现象也明显好转，患者反应极其良好。6 存在的问题 在具体治疗中，笔者有以下体会：很多慢性病，都存在有以下三方面的问题，久病必虚，久病必瘀，久病及肾。在这三方面的处理上由于病例不多不能妄加评论。虚症在三部六病中属于局部证的范畴，对应的方剂有其团鱼丸，笔者认为可以单用也可以复合调心解肌汤并用，但笔者没有实践过，在此提出以供大家参考；关于瘀证笔者的体会是，在急则治标时前已述及，在缓则治本中调心解肌汤完全能够解决其各种表现。在治肾方面，刘老在三部六病中关于“肾”论及两处，一处是调肾汤中的肾，这方面调心解肌汤中已包含，另一处是理消汤中提及的肾，刘老用演变后的六味丸解决，车前子补肾利尿代茯苓、泽泻，丹皮更为丹参，山萸肉更为五味子。这样理解的话在调心解肌汤中加入熟地和山药，其在治疗RA方面可能更为全面。笔者没有敢对刘老的方剂妄自加减，只是在患者的治疗后期，根据症状让其加服六味地黄丸或者金匮肾气丸水丸，也能收到一定的效果，在此提出一并和大家交流。7 小结 以上是笔者的临床实践所得，也是笔者对三部六病一点理解，也许是盲人摸象，只窥其一斑；也许是南辕北辙。但是旨在提出思路，与大家共同交流。目前，需要的是广大医务工作者