胫腓骨干骨折(已改).doc

胫腓骨干骨折1 临床表现 （1）症状体征 伤后患肢疼痛、肿胀、畸形，病人患肢不能站立。如小儿伤后肿胀不重，仅以疼痛及不能站立、行走，则可能是小儿的青枝骨折。要注意询问有无血管、神经损伤及挤压综合征得症状。检查局部肿胀，压痛，可有骨擦音及骨擦感，或有短缩、成角、旋转、异常活动。对损伤较轻的病人应注意检查局部压痛和纵向叩击痛。 （2）X线片检查 可以确定骨折的部位、类型以及骨折移位等病理变化。2 诊断要点 多有明显的外伤史。 患肢局部肿胀，压痛明显，可有骨擦音及骨擦感，或有短缩、成角、旋转、异常活动。 纵向叩击痛。 X线摄片多可明确骨折类型及移位的情况。3.1 辨证分型3.1.1 气滞血瘀型 多见于骨折早期，伤后气机运行不畅，离经之血积于皮下、肌腠之间不能消散，淤血积久，淤而生热，症见肌表发热，肿胀、青紫、疼痛。舌质淡红、苔厚，脉弦数。3.1.2 气血亏虚型 多见于骨折后期，正气虚衰，化源不足，症见面色苍白，疼痛绵绵，漫肿不散，头昏目眩，少气懒言，食少多汗，舌质淡，苔薄白，脉虚细无力。4 骨折分类4.1 根据骨折发生的部位 A、上段骨折 B、中段骨折 C、下段骨折（多见）4.2 根据骨折的稳定程度 A、稳定性骨折 B、不稳定性骨折4.3 根据骨折移位的情况 A、移位型骨折 B、无移位型骨折4.4 根据骨折线的形状 A、横断骨折 B、斜形骨折 C、粉碎骨折4.5 根据骨折是否与外界相通 A、开放性骨折（根据受伤机制、软组织损伤程度、伤口污染情况及骨折形态分为3型） I型 一般因骨折块刺破皮肤，故伤口小于1cm，污染轻，软组织损伤少，骨折块为横断或小斜面，断端无污染。 II型 伤口大于1cm，软组织有轻、中度挫伤，但无脱套伤，骨折为中度粉碎，断端有轻度或中度污染。 III型 软组织损伤广泛，污染严重，除皮肤损伤外，多合并肌肉、神经、血管损伤，骨折粉碎程度严重，极度不稳定。 IIIa 型：骨折处无软组织缺损。 IIIb型：软组织损伤严重并有缺损，清创后骨折块无法覆盖，需用皮瓣转移或游离皮瓣覆盖伤口。 IIIc 型：开放性骨折合并血管损伤，需修复血管。4.6 根据骨折时间长短 A、新鲜骨折 B、陈旧性骨折（骨折超过3周）4.7 其他 疲劳性骨折（胫骨上段较多见，而腓骨则罕见）5 治疗5.1 外治法 其目的是纠正骨折端的短缩成角与旋转移位，恢复下肢的长度和力线。成人短缩2cm之内是可以接受的。而旋转畸形应尽可能纠正到接近完全复位。避免成角畸形，以防负重时有不平衡的应力作用于关节面。一般可接受的位置在5左右。从关节应力的角度来看，骨折向内、外成角问题较大，而向前成角则影响较小。在治疗方法的选择上，主要应根据骨折类型、骨折稳定程度和软组织损伤程度而定。5.1.1 闭合性骨折的治疗 治疗原则： 软组织损伤较重，皮肤虽无破裂，但疑有血管神经损伤者，应及时手术探查，对疑有小腿骨筋膜室综合征者，轻者保守治疗，密切观察，重者应及早手术减张或探查。对疑有神经损伤（主要是腓总神经损伤），暂不手术探查。经探明损伤原因后再行手术。若是压迫所致，应立即解除压迫。若后期神经不恢复，再行手术探查。软组织损伤肿胀显著，但无间隔综合征和血管损伤者，可先行手法复位，外敷消肿止痛药物，暂用石膏托外固定，待肿胀消退后，再更换夹板固定，或先行跟骨牵引后再行夹板固定骨折无移位（包括稳定和非稳定性）可单用夹板外固定，若非稳定性骨折治疗中移位，改跟骨牵引复位固定。非稳定性骨折，先行跟骨牵引，畸形纠正后，再行夹板固定。治疗方法： A 手法复位 稳定性骨折（移位型）采用手法复位。 B 固定方法 （1）小夹板固定法：稳定性骨折，无皮肤挫伤，肿胀较轻，可行小夹板固定。 （2）固定牵引法：非稳定性骨折，除跟骨牵引外，可行两针夹板牵引固定法。 （3）钳夹固定法：适用于新鲜的胫骨螺旋形、斜形或梯形骨折。 （4）平衡牵引固定器：适用于不稳定性胫腓骨干骨折，以利早期下床活动，促进骨折愈合。 （5）骨折复位固定器或单侧多功能外固定支架：适用于前述方法不能解决的开放性骨折，感染开放性骨折及陈旧骨折。 （6）石膏固定：单石膏托适用于青枝骨折或无移位的骨折： 双石膏托适用于患肢肿胀较重或皮肤有挫伤无移位的稳定性骨折。 （7）闭式穿针内固定：适用于斜形或螺旋形不稳定性胫腓骨干骨折。 （8）石膏包针疗法：该法为在使用外固定器以前使用的方法。 C 手术疗法 闭合性胫腓骨骨折多数可以通过非手术治疗达到满意的功能和外形。但手术切开复位内固定能使骨折端取得解剖复位，可早期负重，关节功能恢复好，可避免和减少“骨折病”的发生。但其不足之处仍较高，如感染率、不愈合率、再骨率等。因此，应严格掌握其适应证。（1）单纯螺丝钉内固定：适用于不稳定的长斜形骨折或螺旋形骨折。（2）钢板螺丝钉内固定：适用于短斜形或横形骨折。（3）髓内钉内固定：适用于胫骨中段或多段骨折。5.1.2 开放性骨折的治疗 小腿开放性骨折属于严重而复杂的损伤，早期及时处理尤为重要，直接影响到整个治疗过程的成败。如治疗不当，易出现皮肤坏死、伤口感染、骨外露、骨髓炎、慢性窦道、骨折延迟愈合或不愈合、骨缺损、截肢等不良后果。治疗上应在彻底清创的基础上，运用矫形术来闭合伤口或无张力下一期闭合伤口，使开放性骨折变为闭合性骨折，按中西医结合疗法治疗。A I度损伤 (1)稳定性骨折，伤口小于0.5cm，可采用伤科药外敷以及小夹板外固定；伤口在0.52cm清创缝合后桥式夹板固定。 (2)不稳定性骨折，早期在彻底清创后，先行跟骨牵引伤口愈合后，夹板固定。牵引后即进行功能锻炼。亦可选用外固定支架治疗。B II度损伤:无论稳定或不稳定性骨折，均应早期彻底清创，然后进行跟骨牵引，在伤口愈合后夹板固定，或用外固定器固定等。四周后去除牵引，78周临床愈合后去夹板。C III度损伤:主要表现在软组织的情况，伤口的闭合，伤口感染的预防，合并症与合并伤的早期诊断和处理上。要根据不同的损伤情况而采取相应的治疗措施。除合并血管损伤可采用内固定外，其他各型骨折按II损伤处理。5.2 内治法按骨折三期分治法原则，辩证施治。若骨折在中、下1/ 3者，不论其愈合迟速，初期均应着重活血化瘀、和营生新，后期则重用“固本培元”、补益肝肾、强筋壮骨等药物，如壮骨通络丸、消肿定痛胶囊，筋骨痛消丸等。若开放性骨折，初期即应控制感染，预防破伤风，可投仙方活命饮、玉真散等。后期则着重补气血、健脾胃，宜服补血通络丸、人参紫金丹或补损续断筋丸。骨折愈合延迟可加服仙灵骨葆胶囊。6 疗效评定6.1 治愈：对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受