护理病历 对急性阑尾炎病人的护理.doc

护理病历对急性阑尾炎病人的护理（外科）【病人资料】冯某，男性，8岁，小学生。 持续脐周疼痛3小时+入院。3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:38.8 P:101次/min R:22次/分 ,BP20.3/13.3kPa（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。 实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性阑尾炎。【护理诊断和护理目标】(一）疼痛与炎症刺激有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：反常哭闹，拒食。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。（二）有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉口渴。 （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （三) 体温升高 与炎症有关。 1诊断依据 （1）主观资料;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8。 2 预期目标病人体温正常。(四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预期目标 病人7天血压控制在正常范围 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人7天内咽部炎症消失。【护理计划表】 护理诊断护理措施理论依据效果评估疼痛1.安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性2.根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情3.指导掌握放松术，以减轻疼痛 4.在诊断未明确前禁用止痛剂。5. 鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎症粘连。6. 观察切口情况，发现异常，及时处理术后3天疼痛减轻。有体液不足的危险1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况3准确记录出入量4监测尿颜色及尿量、尿比重5根据医嘱给予静脉补液6口腔护理，每天2次，防止口腔感染7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔及时解决病人的心理问题预防可能出现的病情变化及时掌握病情的发展生命体征平稳粘膜湿润，皮肤弹性好体温升高1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果2保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖3测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温39时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等4保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整5 遵医嘱给予输液、补充电解持体温正常治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。.予出院门诊随访。出院计划单姓名 冯某 科别 外科 病室4 床号 13床 住院号 出院小结：患者于2010 年 6 月2日 10时入院，入院时主诉持续脐周疼痛3小时+，发病以来，无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性。我们按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。 2010 年 6 月 12 日 10 （步行）出院。出院指导：1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。 2、 使用抗生素预防以