下肢深静脉血栓和肺栓塞.doc

下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%3%，无症状的PE更是高达10%20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要34周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： 静脉壁损伤 术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 静脉瘀血 止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 血液高凝状态 手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C（activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检查。目前对DVT高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。 静脉造影 静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有少数附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被认为是诊断DVT和评价其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：恒定的静脉充盈缺损；静脉充盈中断；静脉主干不显影。缺点是：静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾指出静脉造影可能加重静脉炎。 多普勒超声波检查 多普勒超声波检查是利用超声波的BMode提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%100%，特异性为95%97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、小腿静脉血栓检出率低，对尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低，不能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞，受操作者技术熟练程度影响。 放射性核素扫描 原理是利用125I-纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓聚，超过对照部位20%以上者为阳性，阳性提示有可能存在DVT。优点是：操作较简单，诊断准确性约为80%，特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚，出现较高的假阳性，不适用于陈旧性血栓、骨盆部位血栓的诊断，该示踪剂属于生物制剂、有传播病毒性疾病的可能。 核素静脉造影 原理是从患侧足背静脉注射放射性药物(如99MTc大颗粒聚合人血清白蛋白)，通过动态和延迟的静态显像，可以见到示踪剂从腓肠静脉腘静脉股静脉髂静脉下腔静脉全过程。优点是：可以用于判断有无下肢深静脉梗阻及侧支循环形成，还可以同时完成肺灌注显影。缺点是：属于有创检查，准确性不如静脉造影，对腓肠肌内DVT的检查效果不理想。（PE）的典型表现：胸痛、气促和咯血。但事实上PE的临床表现却是复杂多变的：大部分肺栓塞较轻者可以没有症状；严重者可出现突发胸痛、呼吸困难、心动过速、口唇发绀、痰中带血，伴低热、疲乏等全身反应，提示大面积肺栓塞；极少数由近端静脉脱落的大块栓子引起的致死性肺栓塞，患者多在30秒内休克猝死。诊断PE主要依据有：临床表现、X线表现及CT扫描、肺通气/灌注扫描、肺血管造影术。X线及CT扫描是一种比较有效的肺栓塞筛选方法，典型表现为肺部楔形阴影，有时也表现为圆形或片状阴影。肺通气/灌注扫描出现Vn/Qo（肺通气正常，而灌注缺陷）也提示肺血管栓塞，但只有肺血管造影是目前唯一的确诊手段。 国际上大多数学者赞成在人工膝关节置换术后采用适当措施预防DVT，但目前尚没有公认的最佳预防方案。常用方法有口服小剂量华法林或阿司匹林，皮下注射低分子量肝素，而普通肝素已很少应用，机械预防措施有下肢静脉泵、术后平抬患肢、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期主动活动、穿戴弹力袜等。其它药物如低分子右旋糖酐、抗凝血酶因预防效果差，已不作预防应用。 小剂量华法林用作预防DVT已有50年的历史。华法林通过抑制肝脏合成凝血酶原及凝血因子、等而起作用，对体内已合成的凝血因子无作用。通常的用药方法是手术前夜或术后当晚起给药，起始剂量为10mg，以后根据每日的凝血酶原时间加以调整，稳定后可以改为每周监测一次，疗程为46周。优点是：效果肯定，用药方便。缺点是：药效个体差异大，需要多次抽血监测凝血酶原时间，给患者造成额外的痛苦，而且影响华法林作用的药物较多，不能服用任何非甾体类药物。最近有学者认为使用华法林可带来其它安全隐患，与不使用华法林的对照组相比，总的并发症发生率升高、且死亡率升高。 阿司匹林预防DVT是颇有争议的方法，效果较华法林、低分子量肝素稍差，但因服用方便，价格低廉，仍是目前部分患者首选的药物。主要缺点是胃肠道反应较多见，胃肠不适至溃疡均有发生。 低分子肝素(LMWH)皮下注射预防DVT是目前多数医生推荐使用的方法。LMWH是由一种普通肝素经控制解聚而得的肝素粘多糖短链，分子量在40006500D之间，与、因子亲和力强，起效快，并有使凝块分解的作用。作用效果是普通肝素的2倍，半衰期为4小时，是普通肝素的24倍，使用安全，不易干扰血小板的功能和血管的通透性，预防用药后合并出血少见，不必经常性监测凝血酶原时间。 下肢静脉泵分两种：足底静脉泵和小腿-大腿静脉泵。前者副作用少，患者耐受性好，目前在国外已较为常用。足底静脉泵通过气囊序贯充气加压，使足底静脉丛内的血液以100mmHg的压力进入小腿静脉(正常情况下该压力为2030mmHg)，有学者通过静脉造影和多普勒超声检测证实其能明显加快腘静脉、股静脉的回流。其预防DVT的机制是：加快静脉回流速度，减轻血液瘀滞。产生湍流，减少栓子形成。增加组织灌流，加快血管舒张因子和前列环素的释放。促使纤维蛋白原分解。足底静脉泵的使用要求是术后立即开始且持续使用，至肌张力正常及患者恢复正常活动为止。Westrich等通过对一组单纯应用足底静脉泵预防DVT的病例研究发现，仍然出现DVT者平均每天用泵时间为13.4h，不出现DVT者平均每天用泵时间为19.2h。使用这种方法优点是：不需要加入药物，不需要监测，并且还有减轻术后下肢肿胀，减少伤口出血的作用。缺点是：足底静脉泵每天应用时间长，患者可能不接受。有调查显示，11%的患者认为不舒服，17%的患者认为影响睡眠，3%的患者要求停止使用，相反8%的患者认为它能使肢体放松。小腿-大腿静脉泵因为压迫伤口，可能造成伤口愈合延迟和腓总神经损伤而不提倡应用于膝关节手术患者。 已有研究表明单纯应用CPM、弹力袜和平抬患肢等措施并不降低DVT的发生率，但作为重要的术后康复措施，仍将继续在临床上发挥作用，并被认为是预防DVT的辅助措施。当高危患者有使用药物禁忌，药物预防失败，或出现出血并发症时，Vaughn推荐使用静脉内安装滤网预防PE的发生，但该方法没有得到多数学者的认同。 理想的预防措施应该符合以下要求：术后立即开始生效。持续效果在6周以上。副作用少。单纯药物治疗起效慢，长期应用有增加并发症的危险。有报告指出采取足底静脉泵和LMWH等药物联合应用可增加疗效及安全性，但结果仍有待检验。综合预防措施仍是当前较为可取的办法，如Ragucci等报道100例患者采用硬膜外麻醉、阿司匹林、足底静脉泵、术后早期活动等方法预防DVT，仅3例出现远端静脉血栓形成，没有患者出现肺栓塞。 DVT治疗的目的主要在于预防PE的发生，但治疗方法上仍有广泛的争议。一般而言，对于小腿内深静脉血栓，主要是加强观察，可予以适当的抗凝和溶栓治疗，防止血栓向近端静脉蔓延。对于已确诊形成下肢近端深静脉血栓者，首先给予卧床、减少活动，以免栓子脱落，其次予以抗凝、溶栓治疗。常用抗凝药物是低分子肝素，药量约为预防用量的两倍，每天给药两次，持续10天。常用溶栓药物有链激酶和尿激酶，这些药物常引起伤口出血，