第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病.doc

第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病第一节 高血压脑内血肿一、常见的出血部位 （1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）； （2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）； （3）小脑型，位于小脑半球。二、病情分级 级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。 级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。 级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。三、手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。 （1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。 （2）对于内侧型出血及病情级者不宜作为手术治疗的对象。（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。【真题库】1适合手术治疗的高血压脑内血肿是(2002)A丘脑出血，深昏迷B内囊型血肿，深昏迷C桥脑出血，深昏迷D外侧型血肿，病情加重E外侧型血肿，病情稳定答案：D(2002)解析：丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深，同时深昏迷，手术效果不佳，一般不主张积极手术，对于外侧型出血，病情加重，为缓解病情，适合手术治疗。第二节 蛛网膜下腔出血一、概念 蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%80%属于外科疾病。 临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。 二、自发性珠网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。【真题库】2蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.脑外伤 B.出血性疾病 C.抗凝治疗D.脑血管畸形 E.腰椎穿刺损伤答案：D解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。（参考本科第六版教材第291页）三、临床表现 1、出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后12天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。 颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。 2、颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 3、偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。 4、视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。5、约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。【真题库】2男，21岁，右侧肢体抽搐2年。突然昏迷1小时。查体：神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫。CT显示右额叶脑内血肿，临床诊断最可能是(2003)A原发性癫痫B脑动脉硬化C脑动脉瘤D脑血管畸形E高血压脑出血答案：D(2003)解析：年轻人有抽搐病史，突然发病，CT诊断为颅内出血，其最常见的病因为脑血管畸形破裂。脑动脉硬化和高血压脑出血最常见于老年人，脑动脉瘤常见于中、老年人，一般无抽搐病史，常表现为蛛网膜下腔出血。脑膜刺激征参考资料：脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下： (1)颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。 (2)克尼格氏征(屈膝直腿试验)患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。 (3)拉赛哥氏征(直腿试验)患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70，并有疼痛与抵抗者为阳性。 (4)布鲁辛斯基征 颈征病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。 腿征患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。 四、鉴别诊断 五、处理原则 1、首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。 CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。 脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。 对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。 2、药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。 为防止动脉瘤再度出血，可用：6-氨基已酸46g溶于100ml生理盐水或5%10%葡萄糖中静滴，1530分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持1224小时，以后每日静滴24g ，持续710天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；止血芳酸100200mg加入5%10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日23次；止血环酸250500mg加入5%10%葡萄糖液中静滴，每日12次。 为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。 3、病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。A1型题 (35题共用题干)(2003)男，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丧失30分钟。查体神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4 mm，光反应消失。【真题库】3最可能的诊断是A脑梗死B蛛网膜下腔出血C高血压脑出血D脑动静脉畸形出血E颅脑肿瘤答案：B(2003)解析：根据男58岁，突然起病，头痛呕吐，一过性意识丧失，动眼神经麻痹的表现，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血。【真题库】4最好的诊断措施是A腰椎穿刺B脑电图C视力检查D头颅CTE视神经孔像答案：D(2003)解析：蛛网膜下腔出血首选的检查为CT。腰椎穿刺对于颅内压增高患者应慎用。【真题库】5引起病人右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大的最可能原因是A面神经麻痹B动眼神经麻痹C小脑幕切迹疝D糖尿病眼底病E右侧视神经损害答案：B(2003)解析：据眼睑下垂和瞳孔散大，光反应消失可诊断。协和习题诊断颅内动脉瘤，主要依靠A自发性蛛网膜下腔出血史B CT增强扫描C全脑血管造影D克氏征(+)，腰穿血性脑脊液E单侧动眼神经麻痹答案；C协和习题确定AVM治疗方法及大小、部位，最有用方法是 A腰穿为血