小剂量红霉素对COPD稳定期患者免疫功能的干预研究.doc

小剂量红霉素对COPD稳定期患者免疫功能的干预研究邵有和 陈昌枝 覃淑娟 吴文彬 覃家盟广西医科大学第八附属医院暨广西贵港市人民医院呼吸内科（广西，贵港，537100）摘要 目的 探讨小剂量红霉素对COPD稳定期患者免疫功能的干预效果。方法 选取慢性阻塞性肺疾病稳定期患者86例分为观察组和对照组各43例。在对照组常规治疗的基础上观察组加用小剂量红霉素治疗3个月。结果 观察组患者治疗后的6MWD、FEV1和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG明显高于对照组，MMRC、CD8+和CRP明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组患者治疗后的6MWD、FEV1和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG明显高于治疗前，MMRC、CD8+和CRP明显低于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）。结论 慢性阻塞性肺疾病患者长期使用小剂量红霉素，可增强其免疫功能，改善其临床症状、肺功能及运动耐力。关键词：慢性阻塞性肺疾病；稳定期；T淋巴细胞；免疫球蛋白；肺功能；6min步行距离；呼吸困难量表intervention study of low-dose erythromycin on the immune fuction of stable COPD patientsShao you-he，Chen chang-zhi，Qin shu-juan，WU wen-bin，Qin jia-meng(Department of Respiratory medicine，Guigang City Peoples Hospital，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi medical University，Guigang 537100，China)【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of low-dose erythromycin stable immune function in COPD patients.Methods Selected patients with stable chronic obstructive pulmonary disease 86 cases divided into observation group and the control group 43 cases. On the basis of the control group were observed conventional treatment group were treated with low-dose erythromycin treatment three months.Results6MWD observation group after treatment, FEV1, and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ and IgA, IgG was significantly higher, MMRC，CD8+ andCRPwas significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P0.05)；6MWD was observed in patients after treatment, FEV1, and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ and IgA, IgG was significantly higher than before treatment, MMRC，CD8+andCRP was significantly lower than before treatment, the difference was statistically significant (P0.05）。所有病人和/或家属检查和治疗前均签署知情同意书。1.2 方法：对照组予以吸氧、使用稳定剂量的茶碱、吸入支气管扩张剂和吸入激素，但不允许使用其他大环内酯类药物、组胺拮抗剂、非甾类抗炎药和口服激素。观察组在对照组治疗基础上给予口服红霉素肠溶片（广东华南药业集团有限公司生产，国药准字H44020709），250mg/次，1次/d，早餐后口服，每周服5d，停2d，连续服用3个月。1.3 观察指标1.3.1 肺功能检测方法：采用COSMED Quark PFT3肺功能仪、由专人负责，每位受试者均吸入沙丁胺醇葛兰素史克制药（重庆）有限公司400ug，休息20分钟后测定3次，取其最佳值记录FEV1和FVC。于治疗前和治疗结束后各做1次肺功能。1.3.2 6min步行距离（6MWD）：嘱患者步行6分钟，期间观察并记录其血压、心率、气短指数和血氧饱和度，使用量尺量度并计算准确的步行距离。治疗前及治疗后都需做此项测定以对比分析。1.3.2 呼吸困难量表（MMRC）评分：按功能性呼吸困难分级，采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价，0级（0分）无明显呼吸困难（剧烈活动除外），级（1分）快走或上缓坡时有气短，级（2分）由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自已的速度在平地上行走时需要停下来呼吸，级（3分）在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸，级（4分）明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时气短。对比治疗前和治疗后的呼吸困难评分。1.3.3实验室指标：两组分别于治疗前或治疗3个月后采空腹新鲜血8ml，将2ml置于EDTA抗凝管内摇匀，用日本SYSMEX公司的XE-5000全自动血液流水线和日本SYSMEX公司的稀释液（PK-30L）和白细胞溶血素（FFD-200A）检测中性粒细胞；3ml置于肝素试管中摇匀，用美国BD公司FACSCaliburgajf流式细胞仪和美国BD公司的MultiTEST IMK 四色、免洗淋巴细胞亚群分析试剂盒测定外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；另3ml置于带分离胶+促凝剂的5ml真空采血管中摇匀，采用日立7600-110全自动生化分析仪，上海执诚生物科技股份有限公司生产的C反应蛋白（CRP）测定试剂盒和免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）试剂盒，应用免疫比浊法测定CRP、IgM、IgG、IgA；上海科华生物工程股份有限公司生产的白蛋白（ALB）试剂盒采用溴甲酚绿法测定ALB。以上样本均要求1h内送检。14统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，所有计量资料用表示。完全随机设计的两样本均数比较采用t检验，P0.05为差异具有统计学意义。2 结果对照组中2例因COPD急性加重住院、1例急性心肌梗死而退出，观察组中1例因COPD急性加重住院、1例因急性脑出血死亡而退出。全部病例中仅有1例出现轻度胃肠道反应，经过调整服药时间后消失，其余病例均无不良反应。最终进入统计的对照组40例，观察组41例。2.1 两组患者治疗前后6MWD、MMRC和肺功能比较：两组治疗后的6MWD、MMRC和FEV1比较差异有统计学意义（P0.05），观察组治疗前后的6MWD、MMRC和FEV1比较差异有统计学意义（P0.05），结果见表1。表1 两组治疗前后6MWT、MMRC和肺功能比较（）组 别6MWD（m）MMRC（分）FEV1（L）FVC（L）对照组 40治疗前202.8119.313.160.320.910.431.680.43治疗后207.3521.373.120.350.970.561.560.56观察组 41治疗前196.3220.253.260.280.950.381.720.62治疗后232.4819.862.240.361.180.431.700.49注：6MWD：6min步行距离，MMRC：呼吸困难量表评分。与对照组治疗后比较，P0.05；与同组治疗前比较，P0.05。2.2 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞的比较：两组治疗后的外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较差异有统计学意义（P0.05），观察组治疗前后的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较差异有统计学意义（P0.05），结果见表2。表2 两组治疗前后外周血T淋巴细胞（）组 别CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+WBC（109/L）对照组 40治疗前58.215.2334.212.4326.524.181.450.524.690.93治疗后57.543.4334.128.2127.002.181.480.315.321.23观察组41治疗前57.003.0433.122.5024.482.171.350.124.380.86治疗后65.816.4338.261.9820.433.231.650.564.871.18注：与对照组治疗后比较，P0.05；与同组治疗前比较，P0.05。2.3两组患者治疗前后免疫球蛋白、C反应蛋白等的比较：两组治疗后的IgA、IgG和CRP比较差异有统计学意义（P0.05），观察组治疗前后的IgA、IgG和CRP比较差异有统计学意义（P0.05），结果见表3。表3 两组治疗前后免疫球蛋白、C反应蛋白等的比较（）组 别IgM (g/L)IgA (g/L)IgG (g/L)CRP(mg/L)ALB(g/L)对照组 40治疗前1.250.501.870.428.963.1025.038.6536.864.59治疗后1.160.681.783.648.416.1023.4810.3835.564.31观察组 41治疗前1.130.561.780.399.411.0926.569.3536.263.86治疗后1.060.422.251.6512.365.0915.038.3337.564.63注：与对照组治疗后比较，P0.05；与同组治疗前比较，P0.05。3.讨论红霉素属于14元环的大环内酯类抗生素，常用作抗革兰氏阳性菌，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在呼吸道的感染治疗，此外，其对军团菌、支原体、衣原体、立克次体、分支杆菌也有一定的作用。然而，随着临床广泛使用，细菌对其日益产生耐药性3。但其抗炎作用却逐渐受到了人们的重视。大环内酯类药物从20世纪70年代开始应用于哮喘的治疗，因为治疗效果较好，进而引用来治疗弥漫性泛性细支气管炎（DPB），而其作为一种抗炎治疗也逐渐扩展到其他呼吸疾病，如CF、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、闭塞性细支气管炎（BOS）等等4。大环内酯类药物可改善包括COPD在内的慢性气道炎性疾病的肺功能、减少炎性因子分泌、减少分泌物及减轻临床症状而改善临床终点5。欧莉梅等6对36例稳定期COPD患者给予口服红霉素6个月，375 mg/d，每日3次，治疗3、6个月后痰白细胞总数和中性粒细胞计数较治疗前明显降低，治疗6个月后中性粒细胞比例下降，痰和血中性粒细胞弹性蛋白酶浓度均显著降低，中性粒细胞趋化减少。第一秒用力呼气容积( FEV1)、用力肺活量( FVC)均无显著差异。6 min步行距离 (6MWD)显著提高。一般健康状况较治疗前提高，急性加重次数减少。大环内酯类抗生素的抗炎作用机制可能与下列因素有关7-8：通过抑制中性粒细胞弹性蛋白酶、增加cAMP以加速中性粒细胞凋亡、抑制超氧阴离子及稳定细胞脱颗粒等作用机制以降低中性粒细胞引起的损伤。 减少TNF-、(IFN)-、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子的释放从而减轻气道的炎症反应；减少过氧化物阴离子、亚硝基合成酶和NADPH氧化酶以减少氧化物的产生；核转录因子和基因调节作用：通过阴性AP-1 DNA、NF-B结点，从而影响促炎因子基因启动子。通过iNOS抑制NO释放，通过eNOS增加NO释放。炎症细胞与细胞因子形成复杂的网络关系，对机体的免疫调节具有重要作用，如上述部分细胞因子具有上调免疫功能的作用如IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-7、IL-12等;部分细胞因子则具有下调免疫功能的功能如IL-4、IL-10、IL-13等。另外，型干扰素(IFN)-、NF-B、iNOS也具有重要的免疫调节作用。而中性粒细胞、单核-巨噬细胞、T淋巴细胞与B淋巴细胞等炎症细胞更是与机体抗炎免疫功能密切相关。近年来，大环内酯类抗生素的免疫调节功能也逐渐被学者所认识9-11，许多研究都表明，大环内酯类药物通过抗炎和免疫机制在一些肺部疾病如弥漫性泛细支气管炎(DPB)、肺囊性纤维化(CF)、哮喘和COPD 等的治疗并取得较好的治疗效果12-14。国外有一些学者在对低剂量红霉素的研究中发现，虽然所使用的红霉素水平低于常见呼吸道病原体的最小抑制浓度以下，仍可实现其对COPD的预防及治疗作用。因此，可以推测大环内酯类抗生素除了直接的抗菌作用以外，还具有免疫调节和抗炎作用15。国内部分学者的研究认为大环内酯类药物尚可改变机体的细胞免疫与体液免疫特征16-18。这些国内外的研究与本研究结果基本一致。而另外的一些无论是在体外还是在体内的试验也都表明，大环内酯类药物下调持续性的肺部炎症反应;降低气道黏液分泌19-20;抑制细菌粘附生物膜;减少产生活性氧;抑制嗜中性粒细胞的活化和加速动员中性粒细胞的凋亡;并且还阻止核转录因子的活化。反过来，大环内酯类药物通过细胞因子的分泌在支气管上皮细胞上发挥了持续性的抑制作用，抑制或活化激酶调节的胞外信号。还包括提高主要的免疫应答，抑制上皮细胞的细菌相互作用。总之，大环内酯类药物通过抑制COPD稳定期患者气道炎症、调节其细胞免疫和体液免疫功能，从而达到缓解症状、改善活动耐量、改善生活质量、减少急性加重频率的综合治疗目的。该研究中，小剂量红霉素的使用没发现明显的副作用，其临床治疗效果很难单纯用其抗菌作用来解释，原因在于所使用的红霉素的剂量明显低于常规治疗剂量。国外也有学者8认为，大环内酯类药物的非抗菌作用比抗菌作用效果更重要。但此项研究观察时间较短，与COPD间的确切机制尚有待进一步研究，大环内酯类抗生素在COPD中应用的剂量、时机、疗程、长期应用的产生的副作用等还需要更多的循证医学证据。参考文献1 Soriano JB， Lamprecht B Chronic obstructive pulmonary disease: a worldwide problem Med Clin North Am， 2012， 96: 671 -680.2 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）J.中华结核和呼吸杂志,2007,30：817.3 Zarogoulidis P， Papanas N， Kioumis I， et al Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical 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