24肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准.doc

肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点评价方法分值评分八、医院感染防控与持续改进(100分)1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。52、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。42、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。33、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。44、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。35、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。33、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。32、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。33严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。未按规定执行不得分。34加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。末实施相应措施不得分。55、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。34血液透析医院感染防控。1透析治疗间应当达到医院消毒卫生标准中规定的类环境要求。未按规定执行不得分。22血液透析机定期消毒，透析器、管路应一次性使用。可重复使用的血液透析器必须严格按卫生部血液透析器复用操作规范实施，从事血液透析器复用的护士、技术员必须经过专业的培训。未按规范实施不得分。23透析前应对病人进行传染病筛选试验，阳性者应建立病原学检查档案。传染病患者血液净化在隔离净化间进行，同定床位、专机透析。用后终末消毒。急诊病人应专机透析。未按要求执行不得分。44透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。未进行血培养不得分，未采取措施不得分。35工作人员在进行诊疗时必须严格遵守无未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。未按要求执行不得分。36消毒灭菌效果监测：每月对透析液进行细菌数监测，怀疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。未按规定进行检测不得分。37严格按照消毒技术规范每日进行有效的空气消毒。未按规范执行不得分。28严格执行预防、控制血液透析相关性质量监测工作。(如尿素下降率、并发症与死亡例数等)。未执行相关监测工作不得分39加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未按要求实施监控不得分。210严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未按规定执行不得分。35腹膜透析医院感染防控。1可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未按规定执行不得分。22腹膜置管前应对病人进行传染病筛选试验，阳性者应建立病原学检查档案。应对患者预防性使用抗生素防止出现管道、出口处感染及相关腹膜炎。未按规定执行不得分。33患者出现发热反应，应及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。未进行血培养不得分，未采取相应措施不得分。34工作人员在进行诊疗时必须严格遵守无菌技术操作规程和隔离措施，加强职业防护。未严格遵守无菌操作不得分。25定期对相关腹膜液及管路进行细菌培养，并有相应记录。查看相应记录，无记录不得分，记录不完善酌情扣分。36加强耐药茵感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未进行监控不得分。27严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未按规定执行不得分。26手术操作医院感染防控。1设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合医院消毒卫生标准。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。未按规定执行不得分。22医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。未按规定执行不得分。23可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未按规定执行不得分。24实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室检查。未进行相关实验室检查不得分。35手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范、医院消毒技术规范要求。未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。36严格执行医疗废物及污水分类管理标识清楚。未按规定执行不得分。27教育与培训。1医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。3九、专科医疗质量与持续改进(150分)1501血液透析技术。1严格掌握血液透析适应证。适应证掌握不当视其情况酌情扣分。52血液透析室医护人员相对固定，独立排班。查看排班记录，未达要求不得分。43血液透析室医护人员应定期参加相关专业的培训。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。44按照血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程。未按规定执行不得分。55血液透析室医护人员必须掌握完善的肾脏专业知识，熟练掌握血液透析机及各种血管通路的操作，了解透析机和水处理设备的日常维护和保养。抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。86血液透析室应实施副高以上职称医师负责制。每日实施主治医师及以上职称医师查房，解决临床疑难问题，监督及评估病人的透析质量，记录并保管透析相关病历资料。未按规定执行不得分。107重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。42腹膜透析技术。1严格掌握腹膜透析适应证和禁忌证适应证和禁忌证掌握不到位不得分。52医护人员必须掌握完善的腹膜透析并发症知识，特别是预防管道、出IZl处感染，管道堵塞及相关腹膜炎，掌握腹膜液的渗漏处理措施。抽查医护人员相关知识，视其情况酌情扣分。103重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。加强对患者和家属无菌观念的教育，指导患者对腹膜置管出口处的护理工作。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。53三级医院评审技术指标。1科室必须完成三级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。304临床路径及单病种质量控制。1