2015高血压合理用药指南解读.docx

高血压合理用药指南解读近年来，高血压的诊断和治疗取得了长足进展，高 血压治疗药物也层出不穷，如何使广大医务工作者，尤 其是基层医务人员更规范合理地使用降压药物，是 提 高我国高血 压 控 制 率 的 重 要 措 施。基 于 此，由 国 家 卫 生计生委合理用药专家委员会与中国医师协会高血压 专业委员会共同组织 专 家 编 写 了高 血 压 合 理 用 药 指 南（指南），反复讨论修改，几易其稿，希望用最清楚 明了的语言，指导临床医生在不同临床情况下更恰当、 合理地使用降压药物。 第一章高血压流行和治疗情况是指南撰写的背 景。目前我国高血压控制率与欧美国家相比仍处于偏 低水平。其中降压药物的使用欠合理和联合治疗比例 偏低是重要的原因。提高医师们使用降压药物的合理 性，规范正确地使用降压药物，对改善高血压的控制率 具有很好的促 进 作 用。指南第 二、三 章 从 药 物 的 角 度出发，阐述每类药物的适用人群和使用注意事项。 第四、五章则从疾病角度出发，指导不同类型和不同合 并症高血压患者合理选择药物。本文对指南要点加 以介绍，希望对更好地使用指南有所帮助。 充分了解降压药物是合理用药的前提 指南第二章概述了常用抗高血压药物的分类和 主要作用机 制，第 三 章 对 每 一 类 药 物 从 分 类、用 药 原 则、单药治疗和联合用药方案推荐、用药注意事项等方 面进一步加以阐述，力求简明扼要又贴近临床，达到了 科学性和实用性的高度统一。其中临床用药注意事项 是本指南的一大 特 色，蕴含了撰写专家的大量临床 经验，建议仔 细 阅 读。盐敏感性高血压是高血压的一 种特殊类型，同时也是难治性高血压的重要原因之一。 我国居民平均钠盐摄入量显著高于世界卫生组织所建 议的标准，高血压人群盐敏感者比例又显著高于一般 人群。对于此类患者，利尿剂、钙拮抗剂可作为首选药 物，同时由于高盐膳食可激活局部组织肾素血管紧张 素醛固酮 系 统（， ），因此也可联合应用血管紧张素转换酶抑制剂 （，）或 血管紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ ，）。 当一线降压药物足量应用后血压仍不能满意控制 的难治性 高 血 压，其他类降压药物仍然有一席之地， 指南亦加以阐述。 受体阻滞剂没有明显的代谢不 良反应，可用于伴糖尿病、外周血管病、哮喘及高血脂 症的高血压患 者，尤其是合并前列腺肥大的患者和慢 性肾脏病患 者，此 类 药 物 是 很 好 的 选 择。而 中 枢 性 降 压药，如可乐定，可作为中重度高血压的二、三线用药。 交感神经末梢抑制药利血平单药治疗已淘汰，但 仍 小 剂量应用于固定复方制剂中。传统固定复方降压药是 我国一大特色，主要成分为氢氯噻嗪（噻嗪类利尿药）、 利血平（交感神经阻滞剂）和 双 肼 屈 嗪（单 纯 血 管 扩 张 剂），其次是可乐定（中 枢 性 降 压 药）；其他 成 分 包 括 镇 静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。传统固定 复方降压药降压成分多，目前不推荐作为常用降压药。 但基于心血管获益主要来自于降压本身这一理念，这 些传统固定复方降压药物，具有明确的降压疗效，且价 格低廉，仍可以作为降压治疗的一种选择，适用于轻、 中度高血压患 者 的 治 疗，亦可用于难治性高血压的合 并治疗。传统固定复方降压药宜小剂量应用，当 血 压 不达标时，不主张增加剂量，可联合其他不同机制的降 压药。传统固定复方降压药主要成分大都相同或相 似，亦不宜联合。否则非但不能增加降压疗效，反而使 不良反应叠加。传统固定复方降压药的禁忌证在于其 各个成分，含有利血平者在消化性溃疡（消化道出血）、 抑郁及有自杀倾向、窦性心动过缓者中禁用，慎与单胺 氧化酶抑制剂合用。含有可乐定者在抑郁症及有自杀 倾向者中禁用。双肼屈嗪可反射性引起心率增快及诱 发心绞痛，故在不稳定型心绞痛患者中应慎用。不过， 在传统制剂中，这些药物的含量均较少，常规剂量使用 一般不会出现常见的不良反应。 总之，利尿剂、受 体 阻 滞 剂、钙拮 抗 剂均可作为我国高血压治疗的一线治疗药物，各 类 药 物都有其特殊的分类。不同类型的高血压患者可以优 先选用不同类型的药物，例如：合并糖脂代谢异常及蛋 白尿的患者常优先选用 ，对于老年人及合 并动脉粥样硬化的患者常优先选择钙拮抗剂，对 心 率 中华高血压杂志 年月第卷第期 ， 偏快及冠状动脉性心脏病（冠心病）的患者常优先选用 受体阻滞 剂 等 等。受 体 阻 滞 剂 和 中 枢 神 经 类 降 压 药物可作为难治性高血压的合并用药。固定复方制剂 在高血压治疗中可提高疗效和依从性，适 合 于 广 泛 的 高血压人群，在提高高血压控制率、改善患者依从性方 面具有优势。 高血压伴合并症的合理用药 高血压合并心、脑、肾 等 合 并 症 后，患 者 再 发 心 脑 事件的风险明 显 上 升，严格地控制血压对这部分患者 极为重要。在指南中提到不同合并症中的目标血压 和药物优先选择的应用推荐，这 些 药 物 推 荐 均 基 于 循 证医学证据。但鉴于这些合并症都是终末性疾病的不 同过程及阶段，治 疗 时 首 先 应 当 评 估 患 者 药 物 使 用 的 风险和安全性。例：冠心病应考虑心肌缺血的程度，肾 脏疾病应考虑到估算的肾小球滤过率（ ，）的 水 平 和 蛋 白 尿 的 状 态，脑血管病应进行颈动脉及颅内血管缺血程度的评 估，再进行合理的药物选择。 指南在对高血压伴心房颤动患者的降压治疗加 以阐述的同时，还 强 调 了 抗 凝 治 疗 是 这 类 患 者 的 基 础 性治疗。应在综合评估缺血和出血风险及临床净获益 的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗。抗凝治疗的启 动推 荐 使 用 ， （）， （）， （）评分评估栓塞风险，使 用 （ ， ， ，）评分评估出血风险， 高血压在两个评 分 中 均 占分，因 此 高 血 压 合 并 心 房 颤动患者的抗凝治疗应谨慎，需要严密监测不良事件。 在我国，高血压主要导致脑卒中，降压治疗对脑卒 中一级预防证据充分、效果明确，二级预防则研究结果 不完全一致。指南对降压对脑卒中的一级预防和二 级预防均进 行 了 阐 述。从 指 南 推 荐 等 级 上 看，脑 卒 中 一级预防上优先推荐钙拮抗剂， 可以 考 虑 应 用。 脑卒中二级预 防 优 先 推 荐 利 尿 剂、，尤其 是 二 者 的联合应用，受体阻滞剂的证据强度较弱。口含硝苯 地平由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对 合并颅内外血管狭窄的患者有诱发脑卒中再发的风 险。因此，脑卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝 苯地平作为急性降压药物。 高血压合并射血分数降低的心力衰竭在无禁忌证 的情况 下，联 合 使 用 或 、受体 阻 滞 剂 和 （或）醛固酮受体拮抗剂是改善预后的基本治疗方案 （“黄金三角”），但不可同时使用 醛固酮 受体拮抗剂。指南强 调 了 和受体 阻 滞剂用药原则，即从小剂量起始逐步递增剂量、监测肾 脏功能以及长期坚持治疗，避 免 突 然 停 药。至 今 尚 无 证据支持降压药物治疗或者某种降压药物对心力衰竭 症状明显而射血分数保留的高血压患者有益。推荐这 类 患 者 应 积 极 降 压，目 标 血 压 （ ），优先 使 用 或 联 合受体阻滞剂治疗。 常见特殊类型高血压的合理用药 特殊人群高 血 压（儿 童、老 年、妊 娠、代 谢 性）均 有 人群发病的特点，有其特殊的病理生理特征，治疗主要 基于其靶器官 的 病 理 生 理 损 害，不同的人群有其特殊 的药物选择。上述人群的治疗更注重安全性，尤 其 是 儿童及妊娠高血压如选药不当会直接影响生命安全。 对内分泌高血压主要是基于筛查及诊断的药物选择， 同样对继发性高血压主要聚焦在术前及术中的用药 上。指南在这些方面都进行了细致的阐述。 代谢性高血压是一个很广义的概念，包 括 肥 胖 相 关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血 压综合 征（，）、 高血压伴高尿 酸 血 症、高血压伴高同型半胱氨酸血症 等。随着生活水 平 的 提 高，合并代谢异常的高血压患 者逐渐增多。这部分患者的干预策略应当兼顾血压控 制和改 善 代 谢 紊 乱 两 个 方 面。药 物 治 疗 方 面，建 议 阻断剂可作为高血压的一线药物选择，单 药 降 压不能达标，首选联合钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿 剂。醛固酮受体拮抗剂可用于难治性高血压的联合 治疗。 儿童高血压指岁以前发生的高血压，在我国患 病率呈现持续 上 升 趋 势。指南指 出，青 春 期 前 的 儿 童高血压，以继发性为主，其中肾性高血压是继发性高 血压的首位病 因，进入青春期的青少年高血压多为原 发性。儿童高血压的治疗需要注意几点：“白大衣性 高血压”现 象 较 为 常 见，可通过动态血压监测予以鉴 别。绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到 血压控制目标。高血压出现临床症状或合并靶器官 损害、糖尿病、继发性高血压，生活方式治疗个月无 效者可以启动药物治疗。儿童高血压药物治疗的原 则一般采用升阶梯疗法，从单药最小剂量开始，逐渐增 大剂量直至达到满意的血压控制水平，如 已 达 到 最 大 剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则 应考虑联合用药或换另一类药物。或 和钙 拮抗剂在标准剂量下较少发生不良反应，通 常 作 为 首 选的儿童抗高血压药物。儿童及青少年降压药物剂 中华高血压杂志 年月第卷第期 ， 量使用公斤体 质 量 计 算，但每日最大剂量不能超过成 人最大剂量。 对于妊娠相 关 高 血 压 药 物 治 疗，目 前 没 有 任 何 一 种降压药物是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在 美国食品药 品 管 理 局 的 安 全 性 评 价 中 属 于 类 水 平 外，多数降压药物属于 类水平。因此，为妊娠期高血 压患者选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进 行充分的说 明。、肾素抑制剂具有致畸的 不良反应，禁用于妊娠期高血压患者。妊 娠 时 可 用 的 降压药物各国指南推荐基本一致，一 线 药 物 包 括 甲 基 多巴、肼苯哒嗪和拉贝洛尔。其中我国只有拉贝洛尔， 剂量，单用效果不理想时可以联合应用 硝苯地平。 老年高血压 的 药 物 治 疗 应 遵 循 平 稳、有 效、安 全、 不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。一般以 二氢吡啶类钙拮抗剂和利尿剂为首选，尤 其 是 单 纯 收 缩期高血 压 患 者。老年高血压还需要注意防治低血 压，包括体位性低血压和餐后低血压，慎用易发生体位 性低血压的药物（如受 体 阻 滞 剂）；同时 也 要 注 意 控 制好老年血压 晨 峰 现 象；老年人忌用影响认知能力的 药物，如可乐定等。 内分泌性高 血 压 属 于 继 发 性 高 血 压，以 对 因 治 疗 为主，指南中主要简述几种常见内分泌性高血压的 术前诊断用药。 血浆醛固酮与肾素比值（， ）目前被认为是筛查原发性醛固酮增多症的首要 指标，故此部分主要阐述药物对肾素活性及醛固酮分 泌的影响。受体阻滞剂和中枢 受体拮抗剂抑制肾 素活性明 显 超 过 对 醛 固 酮 的 抑 制，导致假阳性可能。 利尿剂对肾素的激发均超过对醛固酮的激发，引 起 假 阴性可 能。、 或 二氢吡啶类钙拮抗剂均可 能降低 ，有假阴性可能。如果筛查时不能停用降 压药物，可以选用非二氢吡啶类钙拮抗剂如缓释维拉 帕米，地尔硫卓或 受体阻滞剂，必要时二者联合应用。 嗜铬细胞瘤药物治疗总的原则是及早并恰当使用 和受体阻滞剂，同时补充液体。嗜铬细胞瘤危象的 实质为儿 茶 酚 胺 危 象。单纯高血压危象可选用静脉 受体阻滞剂并尽快扩充血容量，根据血压下降情况及 中心静脉压决定输液速度及补液量。如高血压和低血 压交替发作，高血压时应用肾上腺素能受体阻断药，低 血压时以补充血容量为主。注意受体阻滞剂绝不可 在尚未应用受体阻滞剂时单独使用。 难治性高血压部分主要强调了利尿剂的应用。推 荐在充分评估患者肾功能的前提下，对 于 血 压 控 制 不 良的患者常规 应 用 利 尿 剂、增加原有利尿剂的剂量或 更换利尿剂力求降压达标。部分难治性高血压可考虑 加用盐皮质激 素 受 体 拮 抗 剂，但应进行严密血钾水平 监测，尤 其 是 老 年、糖 尿 病、慢 性 肾 脏 病、正 在 服 用 或非甾体消炎药的患者。 阻塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 （ ，）相关 性 高 血 压 尚 无 明 确 的 药 物推 荐。 根 据 小 样 本 的 研 究 结 果，首 先 推 荐 使 用 、钙拮抗剂类降压药物。也有研究认为、 受体阻滞剂降压同样有 效，但 患者 睡 眠 时 经 常 发生心动过缓甚至心脏停搏，故不宜选择受体阻 滞 剂。可乐定这一类中枢性降压药物可加重睡眠呼吸紊 乱，故不宜 选 用。人群普遍存在高血红蛋白和 高黏血症，所以不推荐使用利尿剂。在 选 择 降 压 药 时 应注意选择不具有镇静作用的药物，以免加重 。 指南最后还阐述了基层高血压患者的国家基本 药物的应用原则。主要包括：第一，常采用价格相对较 低的降压药物，应考虑安全有效、使用方便、价格合理 和可持续使 用 的 原 则。第 二，降压获益来自于降压本 身，因此，类降压药物均适用于高血压初始和维持治 疗，要依据患者的并发症选择药物，尽量选择对相关脏 器不良反应小、长 效 及平稳 降 压 的 药 物，可 以 根 据危险分层选择单药或联合药物治疗，联