前列腺外三科诊疗规范.doc

精癃（良性前列腺增生症）前列腺增生症（BPH）是老年男性常见疾病。50岁以上的男性其发病率随年龄的增加而递增。由于解剖学的特点，前列腺增生症能造成于尿不畅等与膀胱出口梗阻相关的一系列病理生理变化。长期梗阻可造成膀胱逼尿肌功能失代偿、肾功能损害等。相当于中医“精癃”。【诊断要点】1.临床表现（1）尿频：常常是前列腺增生病人最初出现的症状。尤其夜间排尿次数增多较明显，随着病情的进展，可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。（2）排尿困难：排尿踌躇，尿线细而无力，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽感等，都是膀胱出口梗阻，形成排尿困难的表现。（3）尿淄留：梗阻加重达一定程度，排尿不尽，出现膀胱残余尿，过多的残余尿滞留膀胱可致膀胱逼尿肌收缩力减低甚至丧失，发生尿漪留及充溢性尿失禁。（4）合并感染时，出现尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，亦可能发生无痛性肉眼血尿或镜下血尿。（5）合并有结石时症状更加明显，可出现排尿困难加重，排尿中断现象。也可能伴发无痛性肉眼血尿或镜下血尿。（6）随着病情的发展和排尿困难程度的加重，可造成输尿管尿液反流，晚期可出现肾积水和慢性肾功能不全症状。（7）部分病人长期增加腹压排尿，有可能并发腹股沟病、脱肛、痔等。2.辅助检查（1）直肠指诊：前列腺体积增大，中央沟变浅或消失，表面光滑，质韧或中等度硬。该方法目前仍视为诊断前列腺增生症的金方法，宜列为常规检查方法。膀胱过度充盈时应排尿后再行检查。（2）尿流动力学：尿量不少于150m,最大尿流率(Qmx)l0ml/s,提示有膀胱出口梗阻，最大尿流率15ml/s。（3）PSA(前列腺特异性抗原)测定：有助于和前列腺癌鉴别。（4）超声检查：B超可观察前列腺形态，结构，大小，并发现可能存在的前列腺癌。同时可了解双肾有无积水。最常用的是经腹壁途径，但经直肠超声更加准确，并可对疑有前列腺癌的膀胱组织进行超声定位穿刺活检。此外，还可显示膀胱内是否伴发结石。（5）膀胱残余尿的测定：排尿后导尿测定残余尿较为准确，但有引起尿路感染之虑。目前采用经腹超声测定，方法简便，病人无痛苦，且可反复进行。（6）尿流动力学检杳：包括尿流率的测定，膀胱和尿道功能测定等。对除外神经源性膀胱功能障碍，不稳定膀胱、逼尿肌一括约肌功能失调等引起的排尿障碍尤为重要。（7）放射性核素肾图检查：可了解双肾功能，并可了解尿路有无梗阻存在。（8）静脉尿路造影：若病人有血尿，可了解双肾输尿管情况，以了解引起血尿的潜在病因。（9）前列腺CT和MRI检查：可用于BPH与前列腺癌的鉴别诊断。（10）膀胱镜尿道镜检查：可了解尿道、前列腺、膀胱颈与膀胱内的情况，对下尿路梗阻症状明显，但直肠指诊前列腺无明显增大或有血尿的患者尤为重要。（11）国际前列腺症状评分(I-PSS):7轻度；8-19中度：20-35重度。有助于帮助判断前列腺增生症的严重程度。但易受主观因素影响。BPH需要与膀胱颈挛缩、神经源性膀胱、异位前列腺以及苗勒管囊肿等疾病进行鉴别。【治疗】1.警惕性观察：很多BPH病人症状很轻，长期无发展，I-PSS小于7分者不必急于治疗，可观察等待，并定期进行随访。每年应重复检测尿流率、直肠指诊，血清PSA,B超声检查以及进行前列腺国际症状评分。2.药物治疗：对于BPH患者具有一定的症状，没有手术适应证，或者不具备手术条件的可采用药物治疗。（1）肾上腺素能a受体阻滞剂：主要用以降低前列腺、膀胱颈处平滑肌的张力，以减轻排尿阻力。常用药物有：坦索罗辛缓释片，0.mg，每晚服用。（2）一还原酶抑制剂：非那雄胺片，5mg，每天一次。适合体积大于的病例。该药物作用缓慢，一般服用一个月之后开始见效，且需长期服用，为其缺点。此外，医师应知道服用此药可使值下降一半，以避免对前列腺癌诊断的延误。3.手术治疗（1）手术仍为前列腺增生症的重要治疗方法，手术适应证为：有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查己明显改变，或残余尿在0ml以上；不稳定膀胱症状严重。己引起下尿路梗阻及肾功能损害；多次发作急性尿储留、尿路感染、肉眼血尿；并发尿路结石。（2）手术方法经尿道前列腺切除术（TURP），是治疗BPH的重要术式，目前作为治疗前列腺增生的金方法，优先采用。【分证论治】1.肾虚痰瘀证证候：为前列腺增生症中医基本证型。老年性良性前列腺增生症无急性尿储留时。兼见舌红，苔薄黄，脉沉。治法和主方：调理阴阳，散瘀化痰。六味地黄汤合二陈汤加减。方药组成：熟地24山茱萸12山药12泽泻9茯苓9丹皮9半夏15橘红15甘草6。2.肺失治节证证候：肺部疾患致老年性良性前列腺增生症并急性尿漪留。兼见呼吸不利、咳喘。舌红，苔薄黄，脉滑数治法和主方：清热宣肺，通调水道。黄芩清肺饮加减味。方药组成：黄芩10栀子15杏仁6桔梗12桑白皮15麦冬20茯苓10车前子12五味子9。3.湿热瘀阻证证候：常见于合并感染或饮酒等诱因致前列腺急性充血并发急性尿潴留时。兼见尿黄灼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法和主方：清热化湿，通利膀胱。八正散加减。方药组成：扁蓄15木通10车前子15滑石20甘草6山栀子15瞿麦15大黄15灯蕊草6木通6。4.肾阴虚证证候：素体阴虚者。兼见头晕目眩，腰膝酸软，失眠多梦。舌红，少苔，脉细数。治法和主方：滋肾养阴，通利水道。知柏地黄汤加减。方药组成：知母12黄柏12熟地24山药10山茱萸12泽泻9茯苓9丹皮9。5、肾阳虚证证候：素体阳虚者。兼见精神萎靡、腰膝酸软、畏寒喜暖。舌淡红，苔白腻，脉沉细。治法和主方：温补肾阳，化气行水。济生肾气丸加减。方药组成：熟地24山药10山茱萸12泽泻9茯苓9丹皮9桂枝9附子9。【疗效评价】治愈：小便正常，无尿频、尿急、尿痛及血尿现象。尿液检查正常。好转：小便正常，尿频、尿急、尿痛及血尿现象较前改善。尿液检查好转。未愈：仍有尿潴留或尿失禁现象，须留置导尿管。【难点分析】1.诊断方面：难点在于鉴别良性增生或系恶性肿瘤。往往需手术后病理检查方能确诊。2.辩证施治：中医中药治疗能改善部分症状，但仍有相当部分病人需手术治疗。石淋（输尿管结石）输尿管结石属中医“石淋”范畴。90以上是在肾内形成而进入输尿管。原发于输尿管的结石很少见。输尿管双侧结石约占5%。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中医外科学（上海科学技术出版社，2007年），中医外科急症学（广西中医学院自编教材，1995年）、实用中西医结合男科学（人民卫生出版社，1995年）。典型的临床症状是腰部疼痛和血尿，其程度与结石的部位、大小及活动与否和有无并发症等因素有关。2、西医诊断：参考外科学（第7版）（人民卫生出版社）、中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版（人民卫生出版社）。（1）.临床表现：腰痛、腹痛、血尿，输尿管膀胱壁段结石可出现尿频，尿急，尿痛。双侧上尿路结石或孤独肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。（2）.KUB：90输尿管结石可在X片上显影。（3）.IVP：对诊断帮助最大，能了解结石的大小，部位，肾功能损坏程度及梗阻情况，并可以了解对侧肾功能。（4）.膀胱镜检查和逆行肾盂造影不作为常规检查，CT技术的进步已经可以详细了解肾结石的大小、位置、数量及梗阻、积水情况。（一） 证候诊断1. 湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。2. 气血瘀滞证：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。3.肾阴不足证：腰腹或小腹胀痛、隐痛，小便淋漓或不爽，尿黄或赤；伴头昏耳鸣，失眠多梦，或五心烦热，眼干目涩；舌质红，苔少，脉细数。4.肾阳不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力。或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。二、治疗方案以通淋排石为大法，随证施治。结石横径小于1cm，且表面光滑，无肾功能损害者，可采用中药排石；对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。（一）、辩证口服中药或中成药1. 湿热蕴结证：治法：清热利湿，通淋排石。方药：八正散加减：金钱草30，车前子15，牛膝12，滑石30，冬葵子15，山栀子10，海金沙15，石苇30，大黄10；血尿重者加猪苓15，白茅根20。中成药：结石通片2. 气血瘀滞证：治法：理气活血，通淋排石。方药：化瘀尿石汤加减：三棱10，莪术12，牛膝6，枳壳9，厚朴12，王不留行12，金钱草15，车前子15，乌药12；结石久滞不动，局部粘连者，加皂刺9，当归10；下段结石加大黄5，莱菔子15，木香12，乌药15；梗阻积水者加用生黄芪15，黄精15，防已6，王不留行15。3.肾阴不足证：治法：滋阴清热，通淋排石。方药：知柏地黄丸加减：熟地25，山茱萸10，山药12，滑石30，冬葵子15，茯苓10，泽泻10，丹皮6，鸡内金15，知母10，黄柏10，石苇30 。中成药：知柏地黄丸4.肾阳不足证：治法与主方：补肾益气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减：熟地15，茯苓10，肉桂6，山药12，山萸肉9，黄芪15，菟丝子15；肾积水重，肾功能受损者加桃仁6，红花6，桑螵蛸15，覆盆子15，黄精15，防已6；合并感染者加鱼腥草20，土茯苓15，山豆根9，连翘12；少气懒言、小腹坠胀加升麻6，党参12。中成药：济生肾气丸（二）、如为尿酸盐结石或胱氨酸结石，可口服枸橼酸氢钾钠颗粒治疗，效果显著，尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人，但是，目前认为其适应证可能扩大至所有类型的含钙结石患者。另外口服坦洛新片可松驰痉挛之输尿管，有排石作用，可用于适应保守治疗的细小结石或ESWL治疗后的排石。（三）、手术治疗（输尿管镜下气压弹道碎石或经皮肾镜取石）适应证：1、结石直径大于1cm或表面粗糙呈多角形。2、结石嵌顿时间较长，输尿管发生严重梗阻和上尿路感染。3、非手术治疗无效。4、输尿管镜下取石发生穿孔或狭窄则改开放手术。（四）ESWL（体外冲击波碎石术）治疗1、适应证输尿管结石的远端无器质性梗阻。孤立肾肾结石落入输尿管，引起无尿或少尿应急诊行ESWL。双侧输尿管结石同时发生梗阻引起无尿，应先对近期发作一侧的结石进行ESWL,待结石梗阻解除，肾功能恢复后再治疗另一侧。输尿管结石发生急性肾绞痛应用解痉药无效患者可急行ESWL。同侧输尿管多发结石应先治疗输尿管积水端结石，待结石粉碎后再治疗远端结石。对于较大的结石、结石在输尿管同一部位停留时间较长，肾功能较差时，在实行ESWL治疗12次无效时，应及时改用其他治疗手段。输尿管内石街形成应及时行ESWL,促进石街碎石屑排出。输尿管结石伴同侧肾急性感染时，应先行肾造瘘置管引流，控制感染后再行ESWL治疗，待结石排净后再拔管。2、治疗方法：体外冲击波碎石。3、并发症血尿：较轻并1-2天后血尿自行消失，无需处理。绞痛：在排石过程中少数患者会出现输尿管绞病，应用解痉镇痛可缓解。三、疗效评价治愈：症状消失，B超复查结石已排出。好转：症状消失，B超复查结石减少。未愈：症状未改善或加重，B超复查结石如前。四、难点分析1.诊断方面：易误诊，易与肠痈混淆，通过B超或X线检查确定；2.辩证施治方面：中医中药治疗对一部分输尿管结石治疗效果不理想，且各证型之间界限有时不清楚，不典型，造成辩证困难。结石的成份分析可提高治愈率。肉瘿（甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿）甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。本病多见于40岁以下女性。有时甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿在临床上不易鉴别。【诊断要点】1.病史无特殊，可有自觉不适或轻微疼痛，或无任何不适。如为高功能腺瘤，可有甲亢症状。2.体检见甲状腺区可及一个或多个质中、表面光滑、与周缘组织无粘连、无痛或轻微疼痛、可随吞咽上下活动的肿物。3.血甲状腺功能测定无异常。如为高功能腺瘤，可出现T3、T4、FT3、FT4升高。4.B超提示：甲状腺内见边界清楚、轮廓规则的低回声区，或中等强度回声区。囊性变后可见液性暗区。5.针吸细胞学检查有助于进一步确诊。6.排除颈部其他疾病。【治疗】1.一般治疗：做好相关的术前准备，如肿块较大，有声音嘶哑须做喉镜检查声带情况，颈部X片，心电图，颈部B超，必要时可做颈部CT或放射性核素测定等。如诊断为甲状腺高功能腺瘤，则按原发性甲状腺功能亢进症行术前准备，待达到手术指标要求时，施行手术治疗。如需手术治疗，患者应锻炼颈部过伸体位。2.手术治疗：作为首选方案。根据病人情况，可选择行甲状腺腺瘤切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部分切除术。.术后处理：（1）术后病情观察与处理术后24h内注意有无创口内出血，呼吸困难，准备拆线包和气管切开包于床旁，还应注意有无声音嘶哑、进水呛咳及手足搐弱。半卧位，以利呼吸和引流流质饮食，酌情输液。适当止痛和镇静。预防性给予抗菌药物。术后12-36h拔除引流管。术后5-6大拆线。（2）术后并发症的处理：术后出血，呼吸困难（窒息），可拆除切日缝线，通畅引流或止血。气管软化的处理：紧急施行气管切开术。【分型论治】中药治疗不作首选方案，仅作为术后辅助治疗。1脾胃气虚证证候：术前颈部两侧肿块不红、不热、不痛、随吞咽上下移动，可有呼吸不畅或吞咽不利，一般无明显全身症状，苔薄腻，脉弦滑。术后有头晕乏力、纳呆等脾胃气虚之征及切口疼痛等气滞血瘀之象。治法：健脾理气，活血化瘀。方用四君子汤加活血化瘀