东南大学医学院附属

1 东南大学医学院附属南京市笫二医院姚文虎 麻疹诊断与治疗 2 概述 麻疹 measles rubeola 是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 临床症状有发热 咳嗽 流涕 眼结膜充血 口腔粘膜有麻疹黏膜斑 Koplik sspots 及皮肤出现斑丘疹为其特征 3 病原学 麻疹病毒属副粘病毒科 直径100一150nm 病毒核心为由负股单链RNA和三种核衣壳蛋白 L P N蛋白 组成的核壳体 外层为一含脂质双层的包膜 表面有细小的糖蛋白突起 麻疹病毒主要蛋白质的抗原性稳定 只有一个血清型 有6个结构基因 编码6个结构蛋白 分别为核蛋白N 磷酸蛋白P 膜蛋白M 血溶素F 血凝素蛋白H和依赖于RNA的RNA聚合酶大蛋白L 麻疹病毒感染后 人体产生对M H F3种包膜复合蛋白的抗体 F蛋白和H蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统 引起机体产生抗体应答的主要病毒抗原 4 流行病学 一 传染源病人是唯一的传染源 自发病前2d 潜伏期末 至出疹后5d内 眼结膜分泌物 鼻 口咽 气管的分泌物中都含有病毒 具传染性 恢复期不带病毒 二 传播途径主要通过飞沫直接传播 三 人群易感性人群普遍易感 易感者接触病人后90 以上发病 病后有持久免疫力 成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力 6个月内婴儿可受到母体抗体的保护 但由于麻疹疫苗接种后 麻疹的自然感染率下降 育龄妇女抗体水平降低 对婴儿的保护能力也下降 5 四 流行特征发病季节以冬春季为多 但全年均可有病例发生 我国发病年龄 岁内小儿及成人发病率高 流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积 导致局部或点状麻疹爆发流行 多为显性感染流行情况 年 死亡 例 6 临床表现 潜伏期约10d 6一18d 曾接受被动或主动免疫者可延至3 4周 典型麻疹的临床经过可分为三期 7 一 前驱期 从发热到出疹一般3 4d 发热一般逐渐升高 小儿也可骤发高热伴惊厥 上呼吸道炎在发热同时出现咳嗽 喷嚏 流涕 咽部充血等卡他症状 眼结合膜充血 畏光 流泪 眼险浮肿 麻疹黏膜斑见于90 以上的病人 具早期诊断价值 发生在病程2 3d 出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上 为 针尖大小白色小点 周围有红晕 逐渐增多 互相融合 最初可只有数个 在1 2d内迅速增多 有时融合扩大成片 似鹅口疮 2 3日内消失 8 9 10 二 出疹期 皮疹于发热第3 4d开始出现 出疹顺序先见于耳后 发际 渐及额 面 颈 自上而下蔓延到胸 背 腹及四肢 最后达手掌与足底 2 5d出齐 皮疹特点初为淡红色斑丘疹 大小不等 高出皮肤 呈充血性皮疹 压之退色 部分融合成暗红色 少数病例可呈现出血性皮疹 疹间皮肤正常 全身毒血症状加重高热可达40 伴嗜睡 重者有谵妄 抽搐 咳嗽频繁 结膜红肿 畏光 舌乳头红肿 肺部可闻湿性哆音 x线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多 出疹期约为3 5d 11 12 三 恢复期 出疹3 5d后 发热开始减退 全身症状明显减轻 皮疹按出疹的先后顺序消退 留浅褐色色素斑 伴糠款样脱屑 历时约l一2周 无并发症者病程为10一14d 成人麻疹全身症状多较小儿重 但并发症较少 13 麻疹的近况 由于疫苗的接种 目前麻疹出现了以下变化 成年人麻疹发病率增高 14 1 病毒基因型变异 麻疹病毒在近几十年中逐渐发生基因型的改变 病毒基因的变异是麻疹成人化的重要原因之一 根据H或N蛋白的基因序列同源性的差异 WHO将麻疹病毒划分为8个基因组 共23个基因型 15 20世纪80年代初以后的麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出现基因漂移 1954 1977 1989年以后分离的野毒株与疫苗株相比 H蛋白基因分别有2 27 56个核苷酸变异 N蛋白基因分别有9个和76个核苷酸变异 基因型的改变导致20世纪70年代末至90年代一些国家分离到的麻疹野毒株在抗原性 细胞培养敏感性和血凝等生物学特性上出现差异 16 现有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型 说明现在的疫苗仍然对所有流行株有保护作用 但是中国株 基因组H 的免疫血清滴度低于中和Edm株和Chi株的滴度的2 5倍 近年来分离的毒株与实验室传代减毒的疫苗株Moraten相比 H基因的变化有加速趋势 糖基化位点的改变将导致H蛋白相对分子质量的改变 有可能影响其免疫原性 在一些国家和地区 新的基因型已经取代传统的基因型成为优势基因型 所以继续监测H蛋白的变异趋势是非常有必要的 17 2 人群抗体水平的不足 计免后大多得到保护但仍有2 30 的人群接种后仍是易感者 这也是发达国家麻疹控而不止的原因 麻疹疫苗在减毒过程中F蛋白明显减弱所激发的免疫持久性较自然感染者差 15岁后免疫力基本消失 故成人时接触麻疹野毒株仍可发病 接种年龄过幼 免疫机能不足 应答力低下 18 童年首次发病 未能激发足够持久免疫力或发病时注射了丙球削弱了免疫力 机体幼年未曾有住何自然感染 始终处于未免疫状态 成年一旦接触则引起个人或集体发病 原发疾病或免疫抑制剂致机体免疫功能低下 既使计免后也不能产生足够的抗体 19 3 外来输入型造成新的传染源 随着国际交流和人口流动的不断增加 许多国家在控制本土优势基因型以后出现输入型的病例 并成为传染病流行的主要源头 Oliveira等通过RT PCR鉴定了1例D5基因型巴西病例 根据麻疹基因型在全球的分布以及患者在日本的旅行史 确定为来源于日本的优势基因型输入病例 20 前驱期参差不齐第3 4日出疹者仅占半数 第5 9日出疹者占40 以上 少数可于发热第2日出疹 出疹过程大多较重颜色深 大片融合 皮疹和Kop1ik斑存在时间长 超过7天者约占15 硬 软腭粘膜疹出现率为56 3 一100 羞明等眼卡他症状多不明显 而常表现为眼痛 成人麻疹临床特点 21 22 23 肝损害发生率较高 31 一86 肝脾肿大 肝脏酶活性增高 5 一8 伴有黄疽 肝损害多发生在第5一l0病日 大多在2 4周内恢复 亦有长达8周以上者 预后良好 并发急性脑炎较小儿麻疹患者高3 4倍 合并肺炎喉炎较婴幼儿少 成人麻疹 24 由于麻疹疫苗的广泛应用 麻疹发病年龄推迟 使得妊娠期妇女患麻疹机会增多 如果母亲在妊娠晚期感染 则婴儿出生后不久发病 曾见到1例母亲临近产期患麻疹 婴儿出生后4日发病的先天性麻疹 此外 由于母亲未曾患麻疹 疫苗接种后抗体水平较低 她们所生婴儿就不可能受到母传麻疹抗体的保护 使幼小婴儿发生麻疹的机会增多 国内已有多起报道 二 先天性麻疹和6个月以下小婴儿发病增多 25 1 异形麻疹 皮疹不典型 多形性 临床易误诊 异形麻疹发生于灭活疫苗接种后1 15年 再感染野毒株者 其机理认为系全身迟发性超敏反应及Arthus反应所致 一般在接触野毒株后1 2周 病人出现头痛 发热 肌痛 体温较高 多达40 以上 热程长约半月左右 起病1 2天出疹 皮疹从四肢远端开始渐向躯干 面部蔓延 三 特殊临床类型 26 2 无皮疹麻疹细胞免疫缺陷者或注射过减毒活疫苗者 患麻疹后可无典型的科氏斑和皮疹 甚至有9天仍不出疹者 无疹性麻疹诊断不易 只有根据前驱症状及麻疹抗体增高才能确诊 三 特殊临床类型 27 3 出血性麻疹临床表现为鼻出血 出血性皮疹 血尿 呕血 咯血 粘膜下出血 阴道出血 颊粘膜出血等 可多处同时出血 原因是急性期血管的完整性受到暂时损害 也有血小板下降 占29 所致 三 特殊临床类型 28 并发症 29 麻疹肺炎 以出疹期一周内常见 占麻疹患儿死因的90 以上 多见于5岁以下小儿原发肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致 多发生于前驱期和出疹期 原发性肺炎不必预防性使用抗生素 继发性肺炎易发生于营养不良 体弱儿童 病原菌以肺炎球菌 溶血性链球菌 金葡菌 流感杆菌多见 表现为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升 咳脓性痰 呼吸急促 紫绀 肺部罗音增多 重者出现昏迷 惊厥 循环衰竭 金葡萄易致脓胸 脓气胸 肺脓肿 心包炎 病死率较高 病人血WBC及N均增高 30 心肌炎与喉炎 心肌炎多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿 致心肌缺氧 心力衰竭 喉炎并发率为1 一4 小儿多见 因小儿喉腔狭小 并发细菌感染时喉部组织水肿 分泌物增多 极易造成喉梗阻 如不及时抢救可因窒息致死 31 麻疹脑炎 发病率0 01 0 5 即使在无明显神经症状的病人中50 脑电图异常 目前大多认为系麻疹病毒直接侵犯脑组织所致 但免疫机制不能完全除外 大多发生于出疹期 偶见于出疹前或疹退后 临床常有高热 头痛 呕吐 嗜睡 神志不清 惊厥及强直性瘫痪等 脑脊液单核细胞增加 蛋白增加 糖不低 大多痊愈 但可遗有智力障碍 瘫痪 癫痫 失明 耳聋等后遗症 32 亚急性硬化性全脑炎 SSPE 本病少见 1 10万 病人多数在2岁前有麻疹病史 或有麻疹疫苗接种史 麻疹患者约为2 6 100万 疫苗接种者中约为0 48 1 13 100万 男性略高于女性 其发病机制与麻疹病毒基因定点高突变致病毒持续感染有关 突变改变了病毒M蛋白结构 使之丧失了结构特异抗原决定簇 结果此缺陷病毒不能为机体免疫器官识别和清除 从而在脑组织造成慢性病变 33 SSPE 从患麻疹到本病发病的潜伏期2 17年 发病初期学习下降 性格异常 数周或数月后智力障碍 嗜睡 言语不清 运动不协调及癫痫样发作 最后痴呆失明 昏迷 去大脑强直 血液及脑脊液除缺乏抗 M抗体外 其他结构蛋白抗体均明显升高 脑电图呈慢波节律 每秒2 3次 多数病人发病数月至数年后死亡 偶有自行缓解者 34 诊断与鉴别诊断 35 一 临床诊断参考 1 形态 如斑疹伤寒多表现为红色斑疹 伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹 水痘 单纯疱疹等表现为疱疹 流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点 瘀斑 急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等 2 出疹病期 一水 风 二猩三天花 四麻五斑六伤寒 36 皮疹的演变 麻疹出疹顺序是 先耳后和发际皮肤 继而面 颈 胸 腹 四肢 三天才出齐 风疹可在病程第一天出疹 先见于面颈部 次日蔓延至躯干和四肢 但手掌 足底大都无疹 初出皮疹为稀疏散在的斑疹 加压退色 犹如麻疹 第二天转为弥漫性红斑 类似猩红热 第三日皮疹完全消退 往往是下出上消 37 疹退情况 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素沉着斑 疹痕 猩红热皮疹消退后可出现脱皮 部分可呈膜状或片状脱皮 前驱期 麻疹前驱期可见科氏斑 38 7 经验与规律 如 猩红热病程规律为 2 4 6 即病程第二天出疹 第四天疹子出齐 第六天疹退热降 麻疹出疹规律为 1 4 7 10 即病程第一天发热 第四天出疹 第七天疹子出透 第十天疹子消退 风疹疹子表现为 一麻 二猩 三退疹 即第一天疹子如同麻疹 第二天疹子如同猩红热 第三天疹子消退 麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹 但两者之间一个重要的鉴别点是两句话 即 麻疹出疹热更高 幼儿急疹疹出热就消 39 二 疾病鉴别 麻苗注射后偶合麻苗反应麻苗相关性麻疹 40 2 轻症麻疹与风疹的鉴别由于被动免疫的衰减 轻型麻疹增多 接种麻疹疫苗数年后失去对野毒株的保护 称 继发性免疫失败 而感染麻疹者 可能发生隐性感染或轻型麻疹或典型麻疹 三者之比大约为3 2 1 轻型麻疹约占1 3 41 轻症麻疹与风疹的鉴别 轻型麻疹由于Koplik斑数目甚少或无 出疹过程轻 难以与风疹鉴别 经血清学证实 轻型麻疹的临床误诊率高达56 7 对住院病例中经血清学证实为轻型麻疹和风疹的主要临床所见的对比分析结果表明 轻型麻疹和风疹的发热高度 39 和持续天数和开始出疹时间均有显著差异 而皮疹持续时间则无明显差异 在病程第l一2d出疹无科氏斑者95 为风疹 42 表 血清学证实的风疹和轻型麻疹主要临床指标的比较 临床指标风疹 轻型麻疹 P最高体温 37 211 60 3944 273 3 0 05热程 日 X土SE2 84士O 183 77士O 21 0 051 376 336 7 0 014 623 763 3 0 01出疹时间 第l 2病日95 235 7 0 01第3病日后4 864 3疹程 日 1 381 085 7 419 014 3 0 05耳后 枕后淋巴结肿大79 126 7 0 01 43 麻疹 风疹 44 猩红热 45 瘀点瘀斑 46 药疹 为药物过敏反应或中毒反应 多在用药后6 10天发生 常见红斑 荨麻疹 丘疹等多形性皮疹 呈对称性分布 其特点为 皮疹与药物剂量大小无正相关 有潜伏期 首次反应约4 25天 平均7 8天 过敏后再用药潜伏期可缩短到1日内 平均为10小时 并可立即出现 皮疹表现为多形性 化学结构相似药物可引起交叉过敏 抗过敏药物如皮质激素有效 典型病例白细胞下降 酸球可增高 47 48 多形红斑 剥脱性皮炎 49 皮肤粘膜淋巴结综合征 凡具备以下6个症状中5个以上者 其中发热为必备条件 可以作出诊断 对抗生素无效的 持续5d以上的发热 眼球结膜充血 口腔粘膜改变 肢端改变 多形性皮疹 淋巴结肿大 50 草霉舌 手足硬肿 膜样脱屑 淋巴结肿大 51 实验室检查 一 血象白细胞总数减低 为 4 0 6 0 109 L 淋巴细胞相对增高 二 病原学诊断取前驱期或出疹初期病人的眼 鼻咽分泌物 血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞 分离麻疹病毒或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原 也可采用标记的麻疹病毒cDNA探针 用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA 52 三 血清抗体测定于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验 中和试验 补体结合试验 抗体效价增高4倍以上才为阳性 ELISA法测血中特异性IgM 疹后3dIgM多呈阳性 2周时IgM达高峰 但成人麻疹约7 9 IgM抗体始终阴性 53 治疗 一 抗病毒治疗利巴韦林等 二 一般治疗卧床休息 保持室内安静 通风 温度适宜 眼 鼻 口腔保持清洁 鼓励多饮水 给易消化和营养丰富饮食 三 对症治疗高热可酌用小剂量退热剂 应避免急骤退热致虚脱 咳嗽用祛痰止咳药 体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白 54 发热是对感染的一种防御反应 通过发热刺激单核 巨噬细胞系统的吞噬作用 抗体形成和增加白细胞内酶活力及肝脏解毒作用 以抵抗疾病对人体的侵袭 未使用组患儿淋巴细胞总数明显增加 从免疫角度 淋巴细胞在免疫应答过程中起核心作用 人为降温使淋巴细胞下降 对机体免疫不利 建议 一般情况下 患儿状况良好 39 5C以下不必使用退热剂 有以下特殊情况例外 体温超过39 5C或患儿体弱 心衰或既往有高热惊厥史 麻疹与退热剂 55 四 并发症治疗 1 支