内镜中心2013年9月份教学查房.doc

内镜中心2013年9月份教学查房时间：2013-9-17地点：护士办公室主持人：鲁莹主讲人：侯庆 记录人：王光绕查房题目：消化性溃疡的相关知识及护理查房目的： 1、掌握消化性溃疡的临床表现 2、掌握消化性溃疡的常见并发症及处理 3、掌握消化性溃疡的护理诊断及护理措施 4、熟悉消化性溃疡的健康教育参加人员：内容：鲁莹（主管护师）： 各位同事大家中午好，今天我们针对于消化性溃疡这个疾病进行护理查房，虽然这是一种常见病，但在很多方面还需要学习，下面大家结合这个病例一起来讨论一下相关的问题，今天查房的目标主要有四大方面：1、掌握消化性溃疡的临床表现；2、掌握消化性溃疡的常见并发症及处理；3、掌握消化性溃疡的护理诊断及护理措施；4、熟悉消化性溃疡的健康教育。先由侯庆来汇报一下该患者的病史。希望大家畅所欲言、积极讨论。侯庆（护师）： 患者，男，18岁，1天前无诱因下出现呕血，色暗红，无血块，量不详，伴解柏油样便3次，量共计500g，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀，门诊测BP84/52mmhg，P100次/min，拟“消化性溃疡伴出血”收住入院消化科。该患者以往有胃病史，无嗜烟酒，无经常服用阿司匹林类药物史，饮食不规律，常不吃早饭，经常熬夜。入院时自诉“乏力无其他不适”。查体：BP108/76mmhg，P104次/分，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，肠鸣音无亢进，意识清楚，查体配合。医嘱：止血及补液治疗，予禁食，急诊查Hb97g/L,大便OB强阳性。9月12日复查Hb84g/L，血生化：ALB33.5g/L，余正常，HP（+），予进食少量流质。9月13号检查胃镜后呕吐少量咖啡色样物1次，测BP92/60mmhg,医嘱禁食，加强补液、止血治疗，查Hb87g/L，胃镜结果：十二指肠球部溃疡出血，慢性浅表性胃炎。9 月16日复查胃镜，十二指肠球部溃疡仍有活动性出血，建议介入检查。下面大家先一起回顾一下消化性溃疡的相关知识，此病一般容易治愈，即使不治疗，其自愈率在3个月内可达63%，但非常容易复发，为什么呢？王光绕（护士）： 这种疾病的常见的病因有HP感染、胃酸和胃蛋白酶自身消化所致、非甾体抗炎药对胃十二指肠的损伤、遗传因素、应激的心理因素等。其中HP感染是反复发作的主要原因，因为在许多非专科或门诊对HP的重视还不够，溃疡的病人没有进行HP的检测，未进行HP的根治治疗，所以溃疡病人频繁发作。幽门螺杆菌极易感染，它主要的传播途径是人-人之间的粪-口或口-口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传播等。Hp防治的关键是重视饮食卫生。Hp的感染主要是通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染Hp，那么很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实Hp在人群中的感染率极高，平均在50%以上。我国人群的感染率高达60%，城市为50%，农村为68%。侯庆（护师）： 消化性溃疡分为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）,其临床特点：慢性过程：病程可达数年甚至数十年；周期性发作：发作与缓解交替出现，以秋冬和冬春之交发作多见；节律性疼痛：消化性溃疡的特征性表现。（一）症状：1.上腹部疼痛。部位：GU在剑突下，DU在剑突下稍偏右；性质：可为钝痛、灼痛、剧痛和饱胀感；节律性：GU常在餐后1/21小时后逐渐缓解；DU常在餐后24小时出现，进食后可缓解或消失，即疼痛-进食缓解。约半数DU患者可出现夜间疼痛。2. 部分患者可伴有食后饱胀、嗳气、反酸等消化不良等症状。（2） 体征：溃疡活动期可有上腹部局限性轻度压痛。缓解期无特异性体征。诊断消化性溃疡的主要辅助检查有哪些？郑会茹（护士）： 1.胃镜及胃粘膜组织活捡：是诊断消化性溃疡的首选和主要方法。对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃疡的鉴别的准确性高于X线钡餐检查。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘光滑整齐，底部覆盖白色或黄白色渗出物，周围粘膜皱襞充血、水肿。按病期可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）。 2.X线钡餐检查：比较简单和常用的诊断方法。直接征象：胃或十二指肠出现龛影。间接征象：局部压痛、对侧痉挛性压迹，十二指肠球部激惹和变形，提示可能有溃疡。 3.幽门螺杆菌检测：常规检查项目。侵入性方法：胃镜取活捡后进行，有快速尿素酶试验、组织学检查、PCR和Hp培养。非侵入性方法：13C-或14C-尿素呼气试验、用ELASA法检测血清中HpIgG和Hp抗原。4. 胃液分析和血清促胃泌素测定：仅在用于胃泌素瘤的鉴别诊断。侯庆（护师）： 我来说一下该病可能引起的并发症。1.出血：最常见的并发症，约2025的患者存在，且1015的患者以大量出血为首发症状。出血量在5ml以上可出血大便隐血阳性；出血量在50-70ml以上可出现黑便；胃内积血量在250300ml时可出现呕血；当出血量在1000-1500ml以上时，病人可出现面色苍白、头晕、心悸、出冷汗、脉搏细速、血压偏低。对临床表现不典型而诊断可能的患者，应争取在出血后2448小时内急诊胃镜检查，其确诊率在90以上。 2.穿孔：溃疡向深部侵蚀，穿透浆膜肌层则并发穿孔。穿孔可分为急性、亚急性和慢性穿孔，以急性穿孔最常见。急性穿孔以胃、十二指肠前壁溃疡，穿孔后胃肠内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎。临床上突然出现上腹或有上腹程序剧烈疼痛，并蔓延至全腹，腹部出现板状腹，有压痛和反跳痛，肝浊音界消失，透视发现膈下游离气体。 3.幽门梗阻：约24的患者并发，大多由DU或幽门管溃疡引起。 4.癌变：少数GU可发生癌变，癌变率在2%3%，DU发生癌变的极为罕见。胃镜取多点组织者活捡可进一步诊断。鲁莹（主管护师）： 我来补充一下消化性溃疡并发上消化道大出血的治疗 1.一般治疗：绝对卧床休息，注意保暖，保持安静；呕血者应暂时禁食；严密监测生命体征，观察呕血和黑便情况，定期复查血象。 2.积极补充血容量：尽快建立有效的静脉输液通道，根据“盐后糖，先快后慢，见尿补钾”的原则，积极补充血容量，同时立即查血型和交叉配血，在没有和等待血液时，应先用低分子右旋糖酐和706代血浆进行扩容。当出现血压明显下降（收缩压90mmHg或比基础血压低25%），心率加快（120次/min），体位改变时有晕厥；血压下降，收缩压90mmHgh或比基础血压下降25%、失血性休克；血红蛋白低于70g/L；的其中之一情况时，予以紧急输血。肝硬化的病人应输入新鲜血液。 3.止血措施：（1）抑制胃酸分泌的药物：常规予以H2RA和PPI治疗，最好用后者。急性出血期予以静脉途径给药。（2）内窥镜止血：内镜下如见到活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血，常用方法有药物喷射、高频电灼、激光、微波、止血夹等。（3）手术治疗：如经内科积极规范治疗24小时后，仍出血不止危及生命时，应不失时机进行手术治疗。侯庆（护师）： 针对该患者存在的护理诊断：体液不足、焦虑、营养失调、知识缺乏、潜在并发症（穿孔、幽门梗阻、癌变）护理措施： 1、心理护理该患者第一次出血住院，由于对疾病的不了解，存在一定的焦虑心理，要热情接待病人，尽量满足她的要求，特别是患者大量呕血时，应给予及时的安慰，同时要沉着冷静，动作敏捷，给病人以安全感。 2、一般护理饮食，患者入院前一天有呕血黑便，应予禁食，告知必要性，出血停止后24h内可给予温凉流质，少量多餐，以后根据病情进半流质。入院12天应卧床休息，呕血时，平卧位，头偏向一侧，以免引起窒息。 3、呕吐后要及时清理污物，给病人漱口，保持口腔清洁，并做好口腔护理，保持肛周清洁，做好皮肤护理。 4、若出现大量呕血时，要迅速建立两路有效的静脉通道，加快输液速度，立即抽血交配，备血，根据医嘱使用止血药及质子泵抑制剂，但要注意避免因输液过多过快引起肺水肿或诱发再次出血。 5、病情观察1，生命体征检测2，24h出入量3，呕血与黑便的量、次数、性状4，皮肤颜色及肢端变化5，估计出血量6，观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。7，复查Hb,尿素氮，肌酐6、健康教育(1)饮食方面要坚持吃软、易消化食物的原则，避免刺激性饮食。避免酸、辣、油炸、粗纤维、生硬（生拌菜，鱿鱼丝），过烫，过冷，过甜，过咸的食物，避免浓茶咖啡可乐，鸡汤，特别是酒，还有糯米类不宜消化的食物，土豆，豆浆，地瓜等易产酸食物. (2)吃饭不可过快，尽量吃慢点。 (3)吃饭要有规律，不能暴饮暴食 (4)注意休息