病毒性肝炎流行病学个案调查表.doc

病毒性肝炎流行病学个案调查表报告地区： 市 _县(区) 国标码病例编号：（年份-本县区病例顺序号）一、基本情况：1患者姓名： 2性别： 男 女 3出生日期：_年_月_日4职业：农民 工人 学生 散居儿童干部职员 其他_ 5现住地址： 国标码 市 县(区) 乡(街道) 村(号)6户籍地址： 国标码 省 市 县(区) 乡(街道)7工作学习单位：_二、发病情况1发病地址： 国标码 市 县(区) 乡(街道) 村(号)2发病日期： 年 月 日3初诊日期： 年 月 日4确诊日期： 年 月 日5报告日期： 年 月 日6确诊医院：未就诊 村级或私人诊所乡级医院 县级/以上医院 其他 医院名称： 三、临床资料：1症状体征：（1有，0无，9不祥）发热 开始时间 年 月 日持续天数_ 最高_乏力 纳差 恶心、厌油 呕吐 腹胀 尿黄 肝区痛 肝区触痛或叩痛巩膜黄疸 皮肤黄疸 皮肤瘙痒 灰白便肝脏肿大 脾肿大 腹水意识障碍 扑翼震颤2诊断依据：疑似病例 确诊病例 3临床类型： 急性无黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎 急性淤胆型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 其他_4转归：痊愈 好转 未愈 死亡 死亡日期： 年 月 日死亡原因：_5治疗情况：四、实验室资料：1肝功能检查（本次就诊首次检测结果）谷丙转氨酶（ALT）：_谷氨酰转肽酶：_血清胆红素：_直接胆红素：_尿胆红素：_碱性磷酸酶：_胆固醇：_2病理组织学诊断：3血清学检查（1阳性；0阴性 ；8未测；9不祥。如有滴度结果请详细记录）检测次数1234检测日期抗HAV-IgM抗HAV-IgGHBsAg抗-HBs抗-HBcIgM抗-HBcIgG抗-HCV抗-HDVIgM抗-HDVIgG抗HEV-IgM抗HEV-IgG4病原学检测HBV-DNA 检测日期： 年 月 日HCV-RNA 检测日期： 年 月 日HDV-RNA 检测日期： 年 月 日五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥）1危险性因素（1有，0无，9不祥）1.1 饮用水水源性质： 自来水 地表水 井水 其他_水源是否污染 饮用水是否消毒喝生水史 用生水漱口、刷牙史用生水洗瓜果、食具1.2 食物近两个月至15天里外出就餐史 次数_，最近一次日期： 年 月 日近两个月至15天里聚餐史 次数_，最近一次日期： 年 月 日近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 食物名称_食用日期： 年 月 日来源_1.3 卫生习惯饭前便后洗手：经常 一般 不经常 1.4 近期是否接触过急性肝炎病人 患者姓名：_关系：家人 亲戚 朋友 其他_ 住址： 市 县(区) 乡(街) 村(号)发病日期： _ 年 月 日临床诊断：甲型 乙型 丙型 丁型戊型 未分型 不祥 诊断医院：村级或私人诊所乡级医院县级/以上医院 其他_ 接触日期： _ 年 月 日接触地点:_接触方式：同吃 同住 同工作、学习 其他：_1.5 受输血史 受血次数：_次 累计受血量：_毫升 受血起止时间：_年_月_日至_年_月_日 医疗单位：省级 市级 县级 乡级 1.6 发病前半年是否患过其它疾病 如患过其它疾病，记录病名_是否住院 是否手术 住院时间：_年_月_日 出院时间：_年_月_日 医疗单位：省级 市级 县级 乡级 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它2预防接种（1有，0无，9不祥）甲肝疫苗乙肝疫苗疫苗种类减毒活疫苗灭活疫其他_ 血源疫苗酵母疫苗CHO疫苗首针接种时间_年_月_日_年_月_日接种针次数是否全程接种是否加强免疫加强免疫时间_年_月_日_年_月_日丙种球蛋白接种 剂量：_ 接种日期：_年_月_日六、控制措施1传染源处理病人隔离：住院 在家 无隔离 隔离时间：_天 其他措施：_2疫点处理消毒对象：水源 餐具 病人排泄物病家周围环境 其它_消毒人员：疾控专业人员 防保所人员病人家属 其他_ 消毒药品：_消毒时间：_年_月_日3易感人群处理3.1密切接触者（1有，0无，9不祥）姓 名性别年龄地 址与患者关系接触日期接触方式预防接种丙种球蛋白是否发病发病日期诊断类型注：与患者关系：家人 亲戚 朋友 其他(具体填)接触方式：同吃同住同工作学习其他(具体填)诊断类型：甲型 乙型 丙型 丁型戊型未分型 不祥3.2 预防接种甲肝疫苗接种：（1有，0无，9不祥） 目标人群：_ 免疫程序：_乙肝疫苗接种：（1有，