厦门市基本医疗保险转外就医审批表.doc

厦门市基本医疗保险转外就医审批表姓名：性别：年龄：IC卡类别：保险号：未成年人须填监护人姓名：联系地址：邮编：单位：电话：手机：转出医院：等级：科室：转入医院：等级：是否省内联网：病情摘要：临床诊断：经治医师：科主任：年月日年月日定点医院医保科审批（签章）：市社保中心医疗费用审核结算科审批：经办人：年月日经办人：年月日填表说明：1、三个月内的新生儿或其他已参保但未制社会保障卡未成年人，因病情需要须办理转外就医时，IC卡类别填“未制卡”，保险号一栏填：身份证号（无身份证号的新生儿填写出生证号并注明开具出生证的医疗机构名称。2、未成年参保人应填其监护人的姓名、联系地址、单位、电话、手机特别提醒：1、转外就医时报销时，凭转入医疗机构的收费票据、费用总清单、出院小结或疾病证明、转外就医审批表、社会保障IC卡、银联卡、如代理须携带代理人身份证及银联卡于周一至周五（国家规定的节假日除外）到市社会保险管理中心审核结算科前台办理；2、厦门市医保年度为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院者（即跨医保年度住院），须与医疗机构预结至6月30日的费用（即本次住院医疗费用发票及费用汇总清单都要分两份，住院至6月30日和7月1日至出院各一份）；3、在一个医保年度内发生的医疗费用必须在下一个年度开始后的3个月内（即9月30日前）报销完毕，除不可抗力因素外，逾期不予结算医疗费用；4、市社保中心地址：厦门长青路191号劳动力大厦三楼，审批、报销咨询：5369019转外就医须知：一、参保人员患病后符合下列情况之一并提出申请，定点医疗机构根据病情可予办理转外就医手续：1、经本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构专家会诊后仍无法确定诊断者；2、本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构因设备、技术等原因无法治疗的疑难病症；3、特殊病例需转到市外二级以上定点医疗机构治疗者；4、参保人员未经医疗机构建议及市社保中心核准，擅自到外地就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。二、转外就医审批程序：1、办理转外就医手续的定点医疗机构必须严格把握转外就医标准，认真、准确填写上述申请表，明确转外理由、转外就医的医院和检查治疗项目；原则上只限转一所三级以上定点医疗机构；2、转外就医应事前审批，如病情紧急，经建议转出的定点医疗机构同意，可于转外入院7日内补办审批手续；治疗时限不得超过60天，超过上述时间，因病情需要，继续在转入医院治疗的，必须由转入医院出具延期证明，7日内到市社会保险管理中心医疗费用审核结算科前台办理延期手续；3、参保人员转外就医期间社会保障IC卡处于冻结状态，即不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用；治疗结束报销医疗费用时，本市IC卡自动开通；办理全省联网卡刷卡结算后自行冻结，本市IC卡可在周一至周五（国家规定的节假日除外）拨打市社保中心医疗费用审核结算科电话（5369019）申请开通；三、转外就医医疗费用支付办法：1、参保人员转到省内未联网或省外的定点医疗机构就医发生的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后凭转入医疗机构的收费票据、费用总清单、出院小结或疾病证明、本人社会保障IC卡、上述转外就医审批表于周一至周五（国家规定的节假日除外）到市社会保险管理中心审核结算科前台办理；结算时，符合医保支付范围的医疗费用由个人负担10%，其余90%按本市结算标准执行；2、参保人员转到省内联网的定点医疗机构就医者，可办理全省联网异地就医卡，在异地直接刷卡结算，结算时，符合医保支付范围的医疗费用由个人负担10%，其余90%按本市结算标准执行；3、医保年度为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院者，须与医