心脏电传导系统概述.doc

第一章 心脏电传导系统概述第一章 心脏电传导系统概述1 心脏电传导系统 心脏具有特殊的电传导系统。它位于心壁内，由特殊的心肌细胞构成。其功能是产生和传导兴奋，维持和协调心脏正常节律。心脏电传导系统是由窦房结，房室结，希氏束和心室肌组成（见图1-1）。1-1 窦 房 结：它是心脏的正常起搏点，它能自动地有节律地产生 触发电信号，并向外传播到结间束和心房肌。1-2 结 间 束：它是连接窦房结和房室交界之间的特殊心肌纤维构成的细束，共有三条： 即前结间束，中结间束和后结间束。其作用是将窦房结产生的兴奋较快地传到心房肌和房室交界。前结间束分出一支连至左心房，称为房间束。结间束和房间束的传导速度比心房肌的传导速度要快，心房的结间束及房间束传导速度为1.7m/s。 心房肌的传导速度约为3045cm/s（平均约为0.4m/s）1-3 房室交界：为心房和心室之间的特殊传导组织，它是心房和心室之间兴奋的通道。主 要由房室结，房结区，结希区三部分组成。在心房收缩结束之前，必须要求心室外不能工巧匠响应动作电位面进行收藏缩，因此需要一个延迟时间。当窦房结发出一个脉冲后，到达房室交界的时间为3050ms，而通过房室交界传出脉冲之前的时间为110ms（即脉冲在房室交界内传导时间）。因此，房室交界象是一个延迟线，以延缓动作电位沿着心内传导系统向心室推进。房室交界的功能：（1）房室之间的传导用。 （2）延迟作用，保证心房收缩后才发生心室收缩；（3）房结区和结希区具有自律性，而房室结无自律性。1-4 希氏束：又称房室束，其电位极小，在心内记录约为0.10.5 mV, 若在体表记录仅为110V。因此，用普通心电图机是不可能记录下来的。如仅增加仪器的增益，信号仍要被噪声掩盖，可以通过信噪比把它们在体表检测出来；称为希氏束心电图。它在临床上有较大的实用价值。1-5 束支：支希氏束分为左，右二支；右束支细而长，沿途分支少，分布于右心室；左束支呈带状，沿途分支多，分布于左心室。1-6 浦肯野氏纤维：为左，右束支的最后分支，分支细小而多，形成网状，并垂直穿入心 室肌约1/3 厚度，并终止在普通心室肌细胞上；而心室肌外层的1/31/2 由心室肌传导。浦肯野氏纤维的传导速度非常快，约为200400cm/s，而心室肌的传导速度较慢，约为100cm/s。 关于心脏内的兴奋传导时间：窦房结与房室结之间动作电位传导时间约为40 ms；房室交界延迟时间110 ms；希氏束支及其分布传导速度快，从兴奋进入希氏束只需30 ms即达到最远的浦肯野氏纤维；心室肌外层的1/31/2由普通心室肌传导，右心室约需10 ms，左心室约需30 ms，所以从窦房结到心室外表面的总心内传导时间约为0.22秒。 熟悉兴奋通过心脏的全部途径和心脏各部位的传导时间是极其重要的。因为有了一定数量的认识，就能更好地了解心电图。2 心电图形成 心肌是由无数的心肌细胞组成，由窦房结发出兴奋，按一定的路径和时程，依次向心房和心室扩布，引起整个心脏的循环兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的电位变化的方向，途径，次序和时间等均有一定的规律。由于人体为一个容积导体，这种电变化也必然扩布到身体表面。鉴于心脏在同一时间内产生大量电信号，因此可以通过安放在身体表面的胸电极或四肢电极，将心脏产生的电位变化以时间为函数记录下来，这种记录曲线称为心电图。心电图反映心脏兴奋的产生，传导和恢复过程中的生物电变化。心肌细胞的生物电变化是心电图的来源。2-1 正常心电波成分 心房收缩时表现的 P-波 ；心室收缩时表现的 QRS波群 和 心室舒张时表现的T 波，它们的关系如下：-1）窦房结（S-A node）产生剌激，称为兴奋2）剌激被传导到心房，产生心房收缩。记录的这个现为 P-波3）兴奋传导到 房-室结（A-V NODE），然后，4）传导到 希氏束 5）兴奋通过左右束支传导到心室肌，产生心室收缩，称为 去极化。记录是 QRS波群6）心室肌舒张，为复极化。记录的是 T-波2-2 正常心电各段成分的时间：- 正常时间 （秒）：QRS： 0.06 0.08 PQ： 0.12 0.20 正常心律又称为窦性心律 心律 (心跳次数/分) = (60秒) RR间隔时间 (秒)3 异常心律（失常心律）3-1 异常心律 (心律不齐) 识别法检查要点： 序号检查项目检查方法 1心动过速症状（不规则的急速心跳） 2心动过缓症状（不规则的慢速心跳） 3QRS波群的持续时间是宽还是窄 ？ 4R-R 间期规则或不规则 ？ 5心跳时间比预期是短还是长 ？ 6P-波是否清楚识别 ？波形如何表现 ？ 7波形排列P-波是否跟着QRS波群 ？ 8P-Q 间期P-Q 间期是否变得更长 ？比较P-Q 间 ？4 心律不齐举例4-1 窦房传导阻滞 窦房结兴奋没有传导至心房。 缺少P-波和QRS波群4-2 房-室传导阻滞 心房收缩但没有传导到心室 只出现P-波4-3 心房和心室交界性节律控制收缩的起搏点换成房-室结1） P-波的异常位置可出现在QRS波群前，或者在QRS波群间或者在QRS波群后。QRS的宽度在正常范围内。2） 低位的起搏点产生心动过缓3） P-波和QRS波群可能不连接并且独立出现4-4 病态窦房结综合症异常抑制窦房结的自律性和异常的窦房结传导1）P-P 间期延长2）1个心动周期以上缺少P-波3）心动过速和心动过缓交替出现4）P-Q 间期几乎不变4-5 心房扑动心房的异常病灶快速引发或者在心房内重复性兴奋导致心房产生急速有规则的重复性兴奋1） 规则但基线上有尖细和锯齿状的波形（F-波）2） 传导比例几乎不变传导比例：3：1传导比例：4：14-6 心房纤维性颤动 心房的一些部位有300 600 兴奋/分并且伴随着不规则地传导至心室1） 通常是不规则R-R间期2） 在基线上有快速，小的不规则波形（F波）4-7 心室早期收缩（VPC）1） 比0.1秒更宽的QRS (*1)2） 提早出现QRS波群（偶联间期低于正常周期的80%），前面没有P-波 (*2) 机制：l 心室肌的任何部位里的异常病灶发生早期心室收缩l 早期出现心室异常跳动，窦性心律保持正常l 同一个病灶表示相同形状和偶联间期4-8 T上的R（早期VPC）1） 早期的QRS （早期出现在正常周期的50%以上）*12） 畸形的，增宽的QRS波群3） 提前的R-波重迭于其前T-波机制：1） 早期出现心室异常跳动2） 窦性心律保持正常4-9 多源性VPC1） 增宽的QRS 波群2） 多形态的心室早期收缩（VPC）波形和不相等的偶联间期机制：1） 在心室的一些部位上出现异常跳动4-10 心室二联律1） 不变的偶联间期2） 交替出现有规则性的窦性搏动和早期的心室收缩机制：1） 心室肌任何部位的特殊病灶引起早期心室收缩 2）早期出现心室异常跳动，窦性心律保持正常4-11 成对的VPC和短阵型VPC 成对的VPC 短阵型VPC1） 宽大，畸形的持续性QRS波群2） 二个或更多的持续性VPC机制：1）二个或更多的持续性心室异常跳动4-12 心室心动过速1） QRS波群的持续时间延长并且伴随着重复性和振幅增大2） 几个连续性VPC3） R-R间期比较稳定，R-R间期缩短4） 心率在140 220次/分机制：1） 心室心动过速的因素是在心室的异常病灶快速引发或者心室肌里发生重复性兴奋活动2） 由于心动过速，心排出量完全过低。如果未治疗，此情况一般导致血液动力学恶化或者心室纤维颤动甚致命4-13 心室纤维性颤动1） 完全不规则而且振幅和形状多变2） 快速和不规则比例机制：1） 心室纤维颤动导致心室肌的电活动完全紊乱2） 心输出量接近零（心脏停搏），在几分钟内将致死4-14 2：1 房室传导阻滞 O