胫骨平台骨折15826

胫骨平台骨折的诊断和治疗 Fracturesabouttheknee 引言 膝关节解剖概要 胫骨平台骨折的诊断 胫骨平台骨折的分型 胫骨平台骨折的治疗 胫骨平台骨折的诊断和治疗 主要内容 胫骨平台骨折的诊断和治疗 引言 胫骨平台骨折 fractureoftibialplateau 是膝关节创伤中常见的骨折之一 约占全部骨折的1 多由垂直暴力传达多见青壮年涉及关节内骨折 胫骨平台骨折的诊断和治疗 引言 关节内骨折 累及膝关节负重面 易致膝关节力线改变 关节畸形 关节功能障碍 干骺移行区 骨折后易粉碎 松质骨压缩后往往造成骨缺损 常合并半月板 韧带等损伤容易漏诊膝关节不稳定 创伤性关节炎发生 骨质疏松性骨折固定失效高能量损伤软组织条件差骨筋膜间隔室综合征 治疗困难 引言 膝关节解剖概要 胫骨平台骨折的诊断 胫骨平台骨折的分型 胫骨平台骨折的治疗 胫骨平台骨折的诊断和治疗 主要内容 胫骨平台骨折的诊断和治疗 膝关节解剖概要 胫骨平台是膝关节的重要负荷结构胫骨上端 松质骨 易塌陷前后交叉韧带 侧副韧带 半月板 肌群等共同维持膝关节内 外 前 后侧稳定 易发损伤腘动脉 胫神经 腓总神经通过 容易损伤小腿骨间膜 肌间隔 筋膜厚实 肌肉肿胀易受约束 易发骨筋膜室综合征 引言 膝关节解剖概要 胫骨平台骨折的诊断 胫骨平台骨折的分型 胫骨平台骨折的治疗 胫骨平台骨折的诊断和治疗 主要内容 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 外伤史一般症状 膝部肿痛 畸形 活动受限一般体征 肿胀 张力性水泡 瘀斑 骨擦感 膝关节主动 被动活动受限影像学检查 X线 CT MR 注意合并症的诊断 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 合并症 筋膜间隔区综合征外观 受累骨筋膜膜室肿胀 皮肤可发红 发热 发亮 远端肢体苍白 紫绀 疼痛 常与通常损伤所致的疼痛不成比例 疼痛频繁 难以定位 需更强的止痛药物 远离骨折部位触诊仍有严重疼痛体征 皮肤感觉麻木 障碍 肌肉主动活动无力 动脉搏动减弱或消失 被动牵拉试验 阳性 早期诊断很有帮助 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 合并症 腘动脉损伤肿胀 皮肤颜色以及温度改变疼痛 剧烈疼痛 肌肉丧失舒缩能力以及弹性 被动牵拉剧痛感觉及运动障碍远端动脉搏动减弱 缺失搏动性血肿 血肿与动脉破口管腔相通 超声多普勒 血管造影分析受伤机制 骨折类型 关节脱位一般认为 腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 合并症 神经损伤 胫神经 腓总神经运动功能障碍 足及足趾主动跖曲受限 垂足 垂趾感觉障碍 足底皮肤感觉障碍 小腿及足外侧皮肤感觉障碍自主神经功能障碍 无汗 皮肤干燥 指甲发弯 皮温改变肌电图检查分析受伤原因 骨折类型 关节脱位 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 合并症 韧带 半月板损伤急性期难以从症状 体征辨别分析受伤机制 骨折类型等影像学检查 MRI术中辅助关节镜检查 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 损伤机制 最多为由外翻应力所致的外髁骨折 系站立时受暴力打击或间接外力所致 如自高处坠落着地时 膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致 垂直压力 外力沿股骨向胫骨直线传导 则股骨两髁向下冲击胫骨平台 可引起胫骨内 外髁同时骨折 可形成 Y 型或 T 型骨折 并向下方移位 内翻应力 致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折 致使骨折块向内下方移位 塌陷 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 损伤机制 低能量损伤1 多见老年人2 多为摔伤3 劈裂及压缩高能量损伤1 多见年轻人2 多为坠落或车祸伤3 劈裂及粉碎 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制 与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折 外力与骨折类型及侧副韧带关系 SchulakDJ GunnDR Fracturesoftibialplateaus Areviewoftheliterature ClinOrthopRelatRes 1975 109 166 77 Review 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的诊断 合并症 LosAngeles影像科学中心一份回顾性研究表明 对于急性的胫骨平台骨折的病人 行MR检查 发现97 的病人有膝关节内絮乱病变 胫侧副韧带损伤占55 腓侧副韧带损伤占34 外侧半月板撕裂占45 内侧半月板撕裂占21 前交叉韧带损伤占41 后交叉韧带损伤占28 作者认为MR可以更加精确诊断胫骨平台骨折的严重性 MRfindingsinpatientswithacutetibialplateaufractures CollettiP GreenbergH TerkMR ComputMedImagingGraph 1996V20N5 389 94 引言 膝关节解剖概要 胫骨平台骨折的诊断 胫骨平台骨折的分型 胫骨平台骨折的治疗 胫骨平台骨折的诊断和治疗 主要内容 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折分型 AO分型 B型 C型 3型9组27个亚型A 关节外骨折A1 关节外骨折 撕脱性骨折1 腓骨头骨折2 胫骨结节骨折3 交叉韧带附丽点骨折A2 关节外骨折 干骺端简单骨折1 冠状面斜形骨折2 矢状面斜形骨折3 横断骨折A3 关节外骨折 干骺端粉碎骨折1 完整楔形骨折2 粉碎骨折3 复杂骨折B 部分关节内骨折B1 部分关节内骨折 简单劈裂骨折1 外侧关节面骨折2 内侧关节面骨折3 斜形 类及胫骨嵴及一侧关节面B2 部分关节内骨折 简单压缩性骨折1 外侧完全压缩骨折2 外侧部分压缩骨折3 内侧骨折B3 部分关节内骨折 劈裂压缩骨折1 外侧骨折2 内侧骨折3 斜形 类及胫骨嵴及一侧关节面C 完全关节内骨折C1 完全关节内骨折 关节简单骨折 干骺端简单骨折1 轻度移位骨折2 单髁移位3 双髁移位C2 完全关节内骨折 关节简单骨折 干骺端粉碎骨折1 完整楔形骨折2 粉碎楔形骨折3 复杂骨折C3 完全关节内骨折 粉碎骨折1 外侧粉碎骨折2 内侧粉碎骨折3 外侧 内侧粉碎骨折 膝关节周围骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折分型 Schatzker 简单 常用 I型 单纯外侧平台劈裂骨折II型 外侧平台劈裂合并凹陷骨折III型 单纯外侧平台中央压缩骨折IV型 内髁骨折 此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折 常累及胫骨棘 V型 双髁骨折 两侧胫骨平台劈裂 特征是干骺端与骨干仍保持连续性 VI型 伴有干骺端与骨干分离的平台骨折 除单髁 双髁及关节面骨折外 还存在胫骨近端横形或斜形骨折 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折分型 三柱理论 基与CT分型 取胫骨平台俯面观 A点为胫骨结节 O点为胫骨棘连线中点 C点为腓骨头前缘 B点为胫骨平台内侧嵴 胫骨平台被OA OC OB三条线分割为三个部分 分别定义为外侧柱 内侧柱及后侧柱 将累及皮质破裂定义为柱骨折 胫骨平台骨折的诊断和治疗 其他分型 胫骨平台骨折分型 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折分型 Chan等报告中指出 经过CT检查 26 的患者Schatzker分型发生了更改 ChanPS KlimkiewiczJJ LuchettiWT etal ImpactofCTscanontreatmentplanandplateaufractureclassificationoftibialplateaufracture J JOrthopTrauma 1997 11 7 4842489 张国柱等指出胫骨近端的特殊结构 特别是后侧结构是X线摄影盲区CT的高分辨率可以清楚显示胫骨平台的细微骨折CT检查应为胫骨平台骨折术前常规检查 张国柱 蒋协远 王满宜 CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响 J 中华创伤骨科杂志 2006 8 4 3262329 引言 膝关节解剖概要 胫骨平台骨折的诊断 胫骨平台骨折的分型 胫骨平台骨折的治疗 胫骨平台骨折的诊断和治疗 主要内容 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 治疗目的 恢复关节面的平整 关节稳定性及正常的关节轴可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动远期目标为关节功能完全恢复避免创伤性关节炎 骨折治疗的AO原则第2版 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 手术适应症 绝对指征 开放骨折 伴间室综合症 伴血管神经损伤 相对指征 不稳定 移位平台骨折 移位的双髁骨折 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 手术适应症 Hokonen等通过对131例胫骨平台骨折平均7 6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为 胫骨外侧平台向外倾斜 5 或关节面塌陷 3mm 或平台增宽 5mm 除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折 外侧平台倾斜的双髁骨折 内侧倾斜的双髁骨折 除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折 仍有争议 HonkonenSE Indicationsforsurgicaltreatmentoftibialcondylarfracture ClinOrthop l994 302 199 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 手术时机 即刻 开放骨折 伴间室综合症 血管神经损伤尽快 移位 不稳定骨折 多发骨折软组织条件 全身状况 经验工具允许 延迟 高能量损伤 软组织肿胀 张力性水疱方法 抬高下肢 外固定支架 骨牵引 维持力线和长度 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 术前计划 X线 CT MRI牵引复位后X线 CT对照位X线 CT全身状况调整 确定合适的内植物 复位器械 植骨的量 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 标准手术入路 前外侧入路 后内侧入路 骨折治疗的AO原则第2版 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 手术入路 上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路 前外侧入路 改良正中入路或联合后内侧人路 倒L形入路 双柱或三柱联合入路 罗从风等 基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型 中华创伤骨科 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 手术入路 Wang等采用后侧入路 必要时结合前方入路 治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效 Surgicalapproachforhigh energyposteriortibialplateaufracturesShu QingWang You ShuiGao Jia QiWang Chang QingZhang JiongMei Zhi TaoRaoIndianJOrthop 2011Mar Apr 45 2 125 131 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 复位技术 关节内骨折复位需要在直视下整复 可配合透视 关节镜 复位工具 应用牵开器 骨盆复位巾钳 克式针 对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 辅助关节镜 石膏支具牵引 LISS LCP Screw IlizarovExternalfixiation TKA 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 保守治疗 无法解剖复位 指征 不完全或无移位骨折 轻度移位稳定的外侧平台骨折 不稳定的外侧平台骨折 高龄 疏松 全身状况差 伴脊髓损伤 III度开发骨折 骨折伴感染 经验不足 器械不良 方法 膝关节支具 石膏 牵引目的 恢复力线 早期活动要求 密切观察 随时调整 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 SchatzkerI CRIF 空心钉技术 必须明确半月板损伤情况 MRI 关节镜 ORIF 空心钉 钢板 支持 抗滑 技术 劈裂远端粉碎 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 SchatzkerII ORIF 空心钉 钢板 半月板下暴露关节 开窗技术 关节镜 植骨 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 SchatzkerIII ORIF 空心钉 钢板 开窗技术 定位明确 半月板下暴露关节 关节镜 植骨 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 SchatzkerIV 低能量损伤 CRIF高能量损伤 ORIF 注意血管 神经 韧带损伤 MRI 血管造影 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 SchatzkerV VI 轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤 室间隔综合症术前牵引位的X线 CT MRI双切口 双钢板先内后外 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 软组织损伤严重 采用外固定支架 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 内固定结合Ilizarov支架 Maurizio对于59例的SchatzkerV VI以及AO分型中C型骨折采用内固定结合Ilizarov支架治疗良好的结果 优良率占96 作者认为结合Ilizarov支架可以减少高能量复杂胫骨平台骨折导致的并发症 Treatmentstrategiesforcomplexfracturesofthetibialplateauwithexternalcircularfixationandlimitedinternalfixation CatagniMA OttavianiG MaggioniM JTrauma 2007V63N5 1043 53 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 高能量胫骨平台骨折 高能量胫骨平台骨折 开放骨折 闭合骨折 筋膜间隔区综合征 清创 减压 外固定支架 冲洗 清创 软组织OK 植皮或肌皮瓣 植皮 合适固定 NO NO Stagedmanagementofhigh energyproximaltibiafractures OTAtypes41 theresultsofaprospective standardizedprotocol EgolKA TejwaniNC CaplaEL WolinskyPL KovalKJ JOrthopTrauma 2005V19N7 448 55 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 LISS Jackson等一回顾性分析指出该院运用LISS系统治疗胫骨平台骨折35例 其中2例发生深部感染 1例6 内翻愈合畸形 7例在矢状面上平均成角6 所有骨折均愈合 无及深部静脉血栓发生作者认为LISS系统可用作治疗胫骨平台骨折 LeeJA PapadakisSA MoonC ZalavrasCG Tibialplateaufracturestreatedwiththelessinvasivestabilisationsystem IntOrthop 2007Jun 31 3 415 8 Epub2006Jul18 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 双侧钢板 LeeJA PapadakisSA MoonC ZalavrasCG Tibialplateaufracturestreatedwiththelessinvasivestabilisationsystem IntOrthop 2007Jun 31 3 415 8 Epub2006Jul18 Yu等采用双侧独立切口植入双侧钢板治疗65例复杂胫骨平台骨折 无软组织伤口撕裂 其中54例病人 超过90 获得满意的疗效 作者认为该治疗对于胫骨平台双髁骨折以及复杂胫骨平台骨折是可行的治疗措施 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 适用于SchatzkerI型 IV型胫骨台骨折的治疗 尤其是III型 中央凹陷骨折 优点 直视下诊断关节内骨折 更精确的骨折复位 更简便的诊断和治疗半月板和韧带损伤 充分的关节灌洗等更快的恢复 较少疼痛 早期全关节活动度恢复 改善骨折愈合 更完整和更好的功能康复相对禁忌症 更复杂的 高能量骨折损伤 SchatzkerV型 VI型 缺点 出血影响视野 大量灌注液渗入小腿筋膜 容易导致筋膜间隔综合征发生 Arthroscopicmanagementoftibialplateaufractures LubowitzJH ElsonWS GuttmannD Arthroscopy 2004V20N10 1063 70 辅助关节镜 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 前瞻性研究 ChanYS ChiuCH LoYP ChenAC HsuKY WangCJ ChenWJ Arthroscopy assistedsurgeryfortibialplateaufractures 2 to10 yearfollow upresults Arthroscopy 2008Jul 24 7 760 8 Epub2008Apr21 台湾长庚纪念医院骨外科的一份前瞻性研究报道采用关节镜辅助内固定治疗胫骨平台骨折54例 结合Rasmussen临床评分以及放射学评分 96 的病人获得优秀以及良好的评分结果 所有骨折均良好愈合 没有发现与关节相关并发症 作者认为辅助关节镜治疗涉及软组织损伤的胫骨平台骨折是安全的 重复性好的 有效的方案 辅助关节镜 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 中期效果评价 ScheerlinckT NgCS HandelbergF CasteleynPP Medium termresultsofpercutaneous arthroscopically assistedosteosynthesisoffracturesofthetibialplateau JBoneJointSurgBr 1998Nov 80 6 959 64 比利时布鲁塞尔自由大学附属医院报道对于辅助关节镜及透视下采用经皮螺钉和 或外固定支架治疗胫骨平台骨折38例 31例B型骨折 7例C型骨折 随访5年 根据HSS膝关节评分 78 9 评分优秀 13 3 良好 7 9 一般 作者认为这项技术是安全的 有效的 它可以帮助术者有效诊断以及精确治疗涉及膝关节内的胫骨平台骨折 辅助关节镜及透视 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 全膝关节置换 Malviya等报告对于急性的膝关节周围骨折患者 平均年龄达80岁 合并有骨质疏松或者骨性关节炎 一期行全膝关节置换术术后随访膝关节功能评分满意作者认为类似髋部骨折的关节置换术 这种技术应被视为在老人膝关节周围骨折伴有骨质疏松症和 或骨性关节炎的可选方案 MalviyaA ReedMR PartingtonPF Acuteprimarytotalkneearthroplastyforperi articularkneefracturesinpatientsover65yearsofage Injury 2011Nov 42 11 1368 71 Epub2011Jul18 PubMedPMID 21763651 WeberO GoostH MuellerM BurgerC WirtzD PagenstertG GraviusS Mid termresultsafterpost traumatickneejointreplacementinelderlypatients ZOrthopUnfall 2011Apr 149 2 166 72 Epub2010Apr13 German 德国Bonn大学附属骨科医院Webo等报告也指出对于老年膝关节周围骨折病人 首次行膝关节置换是一种有效的治疗选择 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 医用硫酸钙骨 BajammalSS ZlowodzkiM etall Theuseofcalciumphosphatebonecementinfracturetreatment Ameta analysisofrandomizedtrials JBoneJointSurgAm 2008Jun 90 6 1186 96 骨质疏松骨折植骨的选择 一般来说 对于胫骨平台植骨选择同种异体骨较合适同种异体骨对于严重骨质疏松的患者 如果较自身骨质硬 则在推顶时可能容易导致软骨下骨骨折研究表明 与生物学骨水泥相比 同种异体骨和自体植骨更容易吸收 塌陷 越来越多的证据推荐使用医用硫酸钙骨 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折的治疗 医用硫酸钙骨 杨雷等 应用微创可注射型植骨材料结合内固定治疗胫骨平台骨折 中华外科杂志 国内杨雷等一回顾性分析指出对比使用可注射型微创植骨材料 医用硫酸钙骨 结合内固定以及自体髂骨抑制治疗胫骨平台骨折 发现前者在术后1年塌陷率 手术并发症发生率均降低 医用硫酸钙骨优点 1 良好生物相容性2 良好的骨传导性3 术中X线显影4 再塌陷率下降 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折合并症的治疗 腘动脉损伤 胫骨平台骨折合并腘动脉损伤多见于高能量损伤 在创伤骨科比较常见 国外报道截肢率10 40 WascherDC Highvelocitykneedislocationwithvascularinjury Treatmentprinciples J ClinSportsMed 2000 3 457 477 GreenNE AllenBL Vascularinjuriesassociatedwithdislocationoftheknee J JBoneJointSury 1977 59 236 WangerWH YellinAE WeaverFA etal Acutetreatmentofpenetratingpoplitealarterytrauma theimportanceofsofttissueinjury J AnnVascSurg 1994 8 6 557 Green等报道 只有6 8h的时间窗完成血管修复再通才能减少风险 在上述时间窗内不能完成血管修复 截肢风险高达86 WangerWH等认为延迟通血12h以上不会增加截肢的危险 软组织 损伤程度和感染才是造成截肢的最大危险因素 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折合并症的治疗 腘动脉损伤 处理骨折与血管损伤顺序 两种观点 MeltonSM CroceMA PattonJH etal Poplitealarterytraumasystemicanticoagulationandintraoperativethrombolysisimproveslimbsalvage J AnnSurg 1997 225 518 529 PretreR BruschweilerI RossierJ etal Lowerlimbtraumawithinjurytothepoplitealvessels J Trauma 1996 40 595 601 KuralayE DemirkilicU OzalE etal Aquantitativeapproachtolowerextremityveinrepair J JVascSurg 2002 36 6 1213 1218 骨折复位及固定中有再次损伤血管的可能主张在固定骨折后修复血管以提供稳定的基础 HafezHM WoolgarJ RobbsJV Lowerextremityarterialinjury resultsof550casesandrewiewofriskfactorsassociatedwithlimbloss J JVascSurg 2001 6 1212 1219 SubasiM CakirO KesemenliC etal Poplitealarteryinjuriesassociatedwithfracturesanddislocationsabouttheknee J ActaOrthopBelg 2001 67 259 禁止施行闭合复位以免加重血管损伤缩短血管修复时间 降低截肢率 胫骨平台骨折的诊断和治疗 胫骨平台骨折合并症的治疗 YvesP的一份前瞻性研究报告指出对于胫骨近端骨折 CS的发生与骨折是否移位不相关而在非移位的胫骨近端骨折中 AO分