老年痴呆症诊治及合理用药01

社区老年人常见疾病 老年痴呆症 诊治及合理用药 2017年7月12日北京 什么是老年痴呆 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征 损害范围包括 记忆 学习 定向 理解 判断 计算 语言 视空间等功能 其智能损害程度足以干扰社会或职业功能 在病情的某一阶段常伴有精神 行为和人格异常 具有慢性或进行性的特点 2 什么是老年痴呆 阿尔茨海默病 AD 占比60 70 血管性痴呆 VaD 占比20 30 路易体 帕金森痴呆 DLB PDD 占比5 10 额颞叶痴呆 FTD 占比 5 3 老年痴呆的流行病学 阿尔茨海默病一般发生在65岁以后 65岁及以上痴呆患病率约6 其中AD患病率约4 65岁以上老人平均增加5岁 AD的患病率增加1倍 张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有310万AD患者 140万VaD患者 2011我国总人口为13 7亿 65岁及以上人口达到1 2亿人 占总人口的8 87 综合推算 目前我国AD患者至少超过500万 1 中国北京 西安 上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究 张振馨等 中国现代神经疾病杂志2005年6月第5卷第3期2 2010年第六次全国人口普查主要数据公报 4 痴呆的病因 痴呆 原发神经系统导致痴呆 神经系统以外疾病导致痴呆 原发退行性病变 神经系统疾病 精神性疾病 系统性疾病 中毒 不可逆多见 可逆或部分可逆少见 5 老年痴呆的特征 老年痴呆的十大特征 一 记忆力日渐衰退 影响日常起居活动二 处理熟悉的事情出现困难 炒菜放两次盐 做完饭忘记关煤气 例如 例如 难以胜任日常家务 如不知道穿衣服的次序 做饭菜的步骤 7 老年痴呆的十大特征 三 语言表达出现困难四 对时间 地点及人物日渐感到混淆 例如 例如 忘记简单的词语 说的话或写的句子让人无法理解 不记得今天几号 星期几 自己在哪个省份 8 老年痴呆的十大特征 五 判断力日渐减退六 理解力或合理安排事物的能力下降 跟不上他人交谈的思路 或不能按时支付各种账单 例如 烈日下穿着棉袄 寒冬时却穿薄衣 例如 9 老年痴呆的十大特征 七 常把东西乱放在不适当的地方八 情绪表现不稳及行为较前显得异常 例如 将熨斗放进洗衣机 例如 情绪快速涨落 变得喜怒无常 10 老年痴呆的十大特征 九 性格出现转变十 失去做事的主动性 例如 可变得多疑 淡漠 焦虑或粗暴等 终日消磨时日 对以前的爱好也没有兴趣 例如 11 老年痴呆的十大特征 老年痴呆往往起病不易察觉 发展缓慢 最早期往往是以逐渐加重的健忘开始 有些老年人说 哎 人老了 记性也变差了 这可能就是阿尔茨海默病的先兆 12 老年痴呆与阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 Alzheimer sDisease 是一种老年神经系统退行性疾病 以神经炎性斑 神经原纤维缠结 神经元丢失以及淀粉样血管病为特征 隐袭起病 缓慢进展 逐渐加重的痴呆 正常脑细胞 退化的脑细胞 14 神经纤维缠结 NFT 神经毡丝 NT 和神经炎性斑块 NP 1 Schindowskietal 2000 AmJPathol 156 1 15 20 NT 致密的SP 结构致密的和弥散的老年斑 SP 和血管淀粉样变性 徐武华 等 2006 中华神经医学杂志 5 559 561 OideT etal 2006 NeuropatholAppliedNeurobio 32 539 556 老年斑 SP 的成熟过程 弥散斑 早期斑 成熟斑 燃尽斑 15 AD患者的大脑变化 阿尔茨海默病 正常 阿尔茨海默病 正常 16 AD发病学说 发病学说 阿尔茨海默病 Alzheimer sDisease 是一种老年神经系统退行性疾病 以神经炎性斑 神经原纤维缠结 神经元丢失以及淀粉样血管病为特征 隐袭起病 缓慢进展 逐渐加重的痴呆 正常脑细胞 退化的脑细胞 18 A 淀粉样蛋白瀑布反应学说 淀粉样前体蛋白APP amyloidprecursorprotein A 蛋白 A 蛋白被水解了 分泌酶 19 A 淀粉样蛋白瀑布反应学说 淀粉样前体蛋白APP amyloidprecursorprotein A 蛋白 A 淀粉样蛋白形成 分泌酶 分泌酶 20 APP分子结构模式图 APP分子的剪切 神经炎性斑块的形成过程 A 淀粉样蛋白瀑布反应学说 24 A 蛋白 氧化 兴奋性毒性 A 聚积 炎症 Tau高度磷酸化 神经炎性斑块 神经纤维缠结 神经元 细胞凋亡 神经递质缺乏 胆碱能 痴呆 25 ABC学说 AD的发病原因高度概括就是ABC学说 A aging 脑部的老化B A 淀粉样蛋白 C channel 神经递质受体通道 脑部老化是痴呆发生的基础 A 淀粉样蛋白是发病的直接原因 神经递质通道 胆碱能 是首先受到影响的靶分子 导致神经元信号传导环路失衡 影响了大脑的整体功能障碍 26 如何诊断 诊断 三步诊断法 首先确定是否有痴呆确定痴呆的类型 是否是AD型痴呆进行痴呆的鉴别诊断 排除其他类型的痴呆 28 诊断 第一步 首先确定是否有痴呆问诊 初步判断量表筛查 MMSE 简易精神状态量表 全称 Mini MentalStateExaminationHDS 长谷川痴呆量表 全称 Hasegawadementiascale 29 MMSE简易精神状态量表 1975年美国Folstein制定 国际上广泛应用该表由20题组成 共30项 每项正确得1分考察7方面能力 1 时间和空间定向力2 记忆力3 注意力和计算力4 回忆5 语言6 观念运动型运用7 图形复制 30 MMSE简易精神状态量表 痴呆的判断 文盲组 17分 小学组 20分 中学或以上组 24分 一般有文化的人群 正常 25 30分轻度 21 24分中度 14 20分重度 13分 采用上海精神卫生中心的标准 33 补充 常用的诊断量表分类 34 第二步 确定痴呆的类型 阿尔茨海默病AD的比例最高 所以需要首先判断常用的AD诊断标准 DSM IV R 美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第4版的标准 NINCDS ADRDA 美国国立神经病学 语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会工作小组 35 DSM IV R诊断标准 发生多方面的认知缺陷 表现为下面两项者 1 记忆缺失 学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息 2 至少有下列认知障碍之一 失语 失用 失认 执行 上述认知缺陷导致社交或职业功能的缺损 并可发现这些功能明显不如以前 病情的特点是逐渐起病 继续减退排除其他疾病 36 第三步 鉴别诊断 排除属于其他类型的痴呆 最后确诊 假性痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆帕金森病路易体痴呆感染或者中毒 37 治疗 药物 痴呆的治疗方法 39 诊疗指南 推荐用药 1 中国痴呆与认知障碍诊治指南 2010主编 贾建平编制单位 中华医学会神经学分会痴呆与认知障碍学组 中国阿尔茨海默病协会 ADC 2 中国痴呆诊疗指南 2012年主编 田金洲编制单位 中国痴呆临床实践指南工作组 40 诊疗指南 推荐用药 阿尔茨海默病 AD 轻度 中度 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 中度 重度 盐酸美金刚盐酸美金刚 胆碱酯酶抑制剂血管性痴呆 VaD 轻度 中度 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 盐酸美金刚 41 改善认知功能的药物 42 改善认知功能的药物 43 四种药物的区别 44 四种药物的区别 四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价 章磊等 世界临床药物 2003Vol 34NO 1 45 美金刚的作用机理 美金刚的作用机理 先了解一下大脑信号传导系统 47 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸 镁离子 突触前神经元 突触后神经元 正常人 48 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸 镁离子 突触前神经元 突触后神经元 AD患者 49 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸 镁离子 突触前神经元 突触后神经元 使用美金刚 美金刚 50 AD患者大脑内部谷氨酸浓度过高 导致NMDA受体过分活跃 引起了神经元内Ca离子浓度过高 造成神经元毒性 同时产生 干扰信号 美金刚的使用降低了NMDA活性 降低了神经元内Ca浓度 减少信号干扰 由于美金刚是电压依赖型的 所以不会影响正常信号的传导 美金刚的作用机理 51 美金刚与多奈哌齐的区别 A 蛋白 氧化 兴奋性毒性 A 聚积 炎症 Tau高度磷酸化 神经炎性斑块 神经纤维缠结 神经元 细胞凋亡 神经递质缺乏 胆碱能 痴呆 53 美金刚与多奈哌齐的区别 美金刚 作用时机在神经元凋亡之前 对神经元有保护作用 理论上 实际上也是 对全阶段的AD过程都有疗效 对轻中度患者 疗效与多奈哌齐相当 对中重度患者 疗效比多奈哌齐好 多奈哌齐 理论上对神经元较多的轻 中度AD患者疗效较好 重度AD患者神经元大量减少 胆碱能分泌严重不足 因此胆碱酯酶抑制剂的效果不如轻中度患者 治疗中重度患者需要联合美金刚 54 试验药盐酸美金刚片对阿尓茨海默病临床疗效较好 与对照药盐酸多奈哌齐相当 可显著改善阿尓茨海默病患者的认知功能 生活能力和精神行为症状 并有良好的安全性和耐受性 具有较高的临床应用价值 文章