生命体征监测技术

生命体征监测技术 一 体温的测量目的 1 测量 记录患者体温 2 监测体温变化 分析热型及伴随症状 2 体温测量操作方法操作准备 1 护士准备 衣帽整洁 洗手 2 用物准备 治疗盘内放已消毒的体温计 弯盘 纱布3块 一块放入弯盘垫体温计 一块擦拭体温计消毒液 一块擦腋下汗 记录本 笔 有秒针的表 测肛温备润滑油 卫生纸 评估患者 1 询问 了解患者的身体状况 向患者解释测量体温的目的 取得患者的配合 2 评估患者适应的测量方法 操作要点 1 检查体温计是否完好 将水银柱甩至35 以下 2 根据患者病情 年龄等因素选择测量方法 3 测腋温时擦干腋下汗液 将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤 防止脱落 测量5 10min后取出 4 测口温时将水银端斜放于患者舌下 闭口3min后取出 5 测肛温时肛表前端涂润滑剂 将肛温计的水银端轻轻插入肛门3 4cm 3min后取出 用消毒纱布擦拭体温计 6 读取体温数 消毒体温计 指导患者 1 告知患者测口温前15 30min勿进食过冷 过热食物 测口温时闭口用鼻呼吸 勿用牙咬体温计 2 根据患者实际情况 指导患者学会正确测量体温的方法 3注意事项 1 婴幼儿 意识不清或不合作的患者测体温时 护理人员应当守候在患者身旁 2 如有影响测量体温的因素时 应当推迟30min测量 3 发现体温和病情不符时 应当复测体温 4 极度消瘦的患者不宜测腋温 5 如患者不慎咬破汞温度计 应当立即清除口腔内玻璃碎片 再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收 若病情允许 服富含纤维食物以促进汞的排泄 二 脉搏的测量1 目的 1 测量患者的脉搏 判断有无异常情况 2 监测脉搏变化 间接了解心脏的情况 2 脉搏测量操作方法操作准备 1 护士准备 衣帽整洁 洗手 2 用物准备 记录本 笔 带秒针的表 评估患者 1 询问 了解患者的身体状况 2 向患者讲解测量脉搏的目的 取得患者的配合 操作要点 1 协助患者采取舒适的姿势 手臂轻松置于床上或桌面 2 以示指 中指 无名指的指端按压桡动脉 力度适中 以能感觉到脉搏搏动为宜 3 一般患者可以测量30s乘以2 脉搏异常的患者 测量1min 核实后 报告医师 4 短绌脉测量 应由两人同时测量 一人听心率 一人测脉率 两人应同时开始 由听心率者发出 起 与 停 口令 计数1min 以分数式记录 记录方式为心率 脉率 min 指导患者 1 告知患者测量脉搏时的注意事项 2 根据患者实际情况 可以指导患者学会正确测量脉搏的方法 3 注意事项 1 诊脉前应使患者安静 如有剧烈运动 应先休息20min后再测量 2 不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏动较强 易与患者的脉搏相混淆 3 对心脏病患者应测脉搏1min 对有脉搏短绌的患者 应由两人同时分别测量脉搏与心率1min 以分数方式记录 即心率 脉率 min 4 除桡动脉以外 可测颞动脉 肱动脉 颈动脉 股动脉 腘动脉 足背动脉等 5 为偏瘫患者测量脉搏 应选择健侧肢体 三 呼吸的测量1 目的 1 测量患者的呼吸频率 2 监测呼吸变化 2 呼吸测量操作方法操作准备 1 护士准备 衣帽整洁 洗手 2 用物准备 记录本 笔 带秒针的表 评估患者询问 了解患者的身体状况及一般情况操作要点 1 一般与测脉搏同时进行 诊脉后 检查者手指仍放于原处 保持诊脉姿势 以分散患者的注意力 2 观察患者胸部或腹部的起伏 一起一伏为1次呼吸 3 计数30s 结果乘以2即得呼吸频率 并记录 4 当患者呼吸微弱不易观察时 可用少许棉丝置于患者鼻孔前 观察棉花纤维被吹动的次数 计数1min 3注意事项 1 呼吸的速率会受到意识的影响 测量时不必告诉患者 2 如患者有紧张 剧烈运动 哭闹等 需稳定后测量 3 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min 四 血压的测量1 目的 1 测量 记录患者的血压 判断有无异常情况 2 监测血压变化 间接了解循环系统的功能状况 2 血压测量操作方法操作准备 1 护士准备 衣帽整洁 洗手 2 用物准备 血压计 听诊器 记录本 笔评估患者 1 询问 了解患者的身体情况 2 告诉患者测量血压的目的 取得患者的配合 操作要点 1 检查血压计 2 协助患者采取坐位或卧位 保持血压计零点 肱动脉与心脏同一水平 3 驱尽袖带内的空气 平整地缠于患者上臂中部 松紧以能放于一指为宜 下缘距肘窝2 3cm 4 打开水银槽开关 带好听诊器胸件置于肱动脉博动处并固定 向袖带内充气 至动脉搏动音消失 再加压使压力升高20 30mmHg 放气 使汞住以4mmHg s的速度缓慢下降 5 当从听诊器上听到第一次搏动 汞柱所指刻度为收缩压 继续放气 到搏动声突然变弱或消失 汞柱所指刻度为舒张压 6 测量完毕 驱尽袖带内的空气 拧紧阀门 解开袖带 安置患者于舒适卧位 整理床单位 7 将血压计盒右倾45 使水银回流槽内 关闭水银槽开关 8 整理妥善后 将袖带放入血压计盒内的固定位置 关闭血压计并放回原处 协助患者穿好衣服 取舒适体位 9 将测得结果记录在记录本上 以分数式记录收缩压 舒张压 指导患者 1 告知患者测血压时的注意事项 2 根据患者实际情况 指导患者或家属学会正确测量血压的方法 3 注意事项 1 保持测量者视线与血压计刻度平行 2 长期观察血压的患者 做到 四定 即定时间 定部位 定体位 定血压计 3 按照要求选择合适袖带 4 若衣袖过紧或穿衣太多时 应当脱掉衣服 以免影响测量结果 5 充气不可过猛 过高 防止水银外溢 放气不可过快过慢 以免读值误差 6 当动脉搏动音听不清或异常时 应分析排除外界因素 需重复测量时 应将袖带内气体驱尽 汞柱降至零点 稍等片刻后再测量 7 偏瘫患者测量键肢 一 体温的相关知识1 体温的形成 是由糖 脂肪 蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 2 体温主要的产生部位 肝脏 骨骼肌 3 散热器官 主要的是皮肤 其次是呼吸 排泄 4 散热方式 1 辐射是人体安静状态下处于较低环境温度中的主要散热方式 2 传导 如临床上对高热病人采用的冰袋 冰帽 3 对流与气体或液体流动速度成正比关系 4 蒸发是环境温度等于或高于人体皮肤温度时主要的散热方式 有不显性出汗和发汗两种形式 如临床上对高热病人采用的乙醇擦浴方法 5 体温调节中枢 下丘脑 下丘脑前部是散热中枢 后部是产热中枢 6 体温的生理变化 1 昼夜 周期性波动 清晨2 6时最低 午后2 8时最高 2 年龄 儿童 青少年的体温高于成年人 成年人高于老年人的体温 新生儿 尤其是早产儿 体温调节功能尚未发育完善 易受环境温度的影响而变化 3 性别 女性体温平均稍高于男性0 3 女性体温随月经周期的变动 即排卵前体温较低 排卵日体温最低 排卵后体温逐渐升高 即月经前期和妊娠早期 由于孕酮 黄体酮 的影响 体温可升高0 2 0 3 4 肌肉活动 剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩 增加产热 体温升高 5 药物 麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管 增加散热 降低机体对寒冷环境的适应能力 因此手术病人在术中 术后应注意保暖 6 其他 情绪激动 紧张 进食 环境温度的变化都会对体温产生影响 7 正常体温 是一个正常波动范围 肛温37 5 36 5 37 7 口温为37 0 36 3 37 2 腋温36 5 36 0 37 0 依次平均低0 3 0 5 8 异常体温 1 体温过高 即发热 发热程度分为 以口腔温为标准 低热37 3 38 0 中度热38 1 39 0 高热39 1 41 0 超高热41 0 以上 发热最常见病因是感染 2 发热过程 体温上升期 特点为产热大于散热 高热持续期 特点为产热和散热在较高水平上趋平衡 退热期 特点为散热增加而产热趋于正常 3 热型 稽留热 体温持续在39 40 达数天或数周 24h波动范围不超过1 见于急性感染 如肺炎链球菌肺炎 大叶性肺炎 伤寒等 弛张热 体温在39 以上 24h内温差达1 以上 体温最低时高于正常水平 见于风湿热 脓毒血症 败血症 化脓性疾病等 间歇热 体温骤然升高至39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常一下 经过一个间歇 体温又升高 并反复发作 高热期和无热期交替出现 见于急性肾孟肾炎 疟疾等 不规则热 发热无一定规律 且持续时间不定 见于流行性感冒 癌性发热 结核病等 5 体温过低 低于35 0 以下 常见于早产儿 重度营养不良 衰竭的病人 护理 保暖 升高室温至24 26 观察生命体征 每小时测体温1次 做好抢救准备 二 脉搏的相关知识1脉搏 在每一个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉的压力发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 称为动脉脉搏 简称脉搏 脉搏的产生 心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动 传至心脏各部 致使心脏收缩 脉率正常成人在安静状态下60 100次 min 一般新生儿平均脉率120次 min 随着年龄增加逐渐减慢接近成人 异常脉搏 1 频率异常 心动过速 成人脉率超过100次 min称为心动过速 速脉 常见于发热 甲状腺功能亢进 心衰 血容量不足 疼痛等 心动过缓 成人脉率少于60次 min称为心动过缓 缓脉 常见于颅脑内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸 服用某些药物如洋地黄类药物 普尼拉明 利舍平等 正常生理性的见于运动员 2 节律异常 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇称间歇脉 过早搏动或期前收缩 可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人 正常人过度疲劳 情绪激动或体位改变时偶尔可出现 每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩 则前者称二联律 后者称三联律 脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短绌 简称绌脉 其特点是心率完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 绌脉越多 心律失常越严重 病情好转 绌脉可以消失 3 强弱异常 洪脉 脉搏强大有力 见于高热 甲亢等病人 丝脉 脉搏细弱无力 见于大出血 心功能不全 休克 主动脉狭窄等病人 奇脉 当平静吸气时 脉搏明显减弱甚至消失的现象 又称吸停脉 见于心包积液 缩窄性心包炎 心脏压塞的病人 水冲脉 脉搏骤起骤落 如潮水涨落 故名水冲脉 见于主动脉瓣关闭不全 先天性动脉导管未闭 动脉瘘 甲亢 严重贫血等病人 交替脉 节律正常但强弱交替出现的脉搏 见于高血压心脏病 急性心肌梗死 主动脉瓣关闭不全等病人 由于左心室收缩力强弱不定所致 是左心衰的重要体征 三 呼吸的相关知识1 呼吸 机体在新陈代谢中 需要不断地从外界环境中摄取氧气 并把自身产生的二氧化碳排出体外 机体与环境之间所进行的气体交换过程称为呼吸 正常频率16 20次 min 1 外呼吸 是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换 2 内呼吸 是指血液与组织细胞之间的气体交换 2 呼吸运动的调节 1 呼吸中枢 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位 大脑皮质可随意控制呼吸运动 2 呼吸的反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射 包括咳嗽反射 喷嚏反射 3 呼吸的化学性调节 是动脉血氧分压 PaO2 二氧化碳分压 PaCO2 和氢离子浓度 其中PaCO2是调节呼吸中最重要的生理性化学因素 3 异常呼吸 1 频率异常 呼吸增快 成人超过24次 min称为呼吸增快 常见于发热 甲状腺功能亢进 缺氧 贫血 心功能不全等 呼吸过慢 成人少于10次 min称为呼吸过慢 常见于呼吸中枢受抑制的疾病 如颅内压增高 巴比妥类药物如洋地黄类药物中毒 2 节律异常 潮式呼吸 陈 施呼吸 是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快转为浅慢 在经过一段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化 其形态犹如潮水起伏 常见于中枢神经系统疾病 如颅内压增高 酸中毒 巴比妥类药物中毒 脑炎 间歇呼吸 毕奥呼吸 有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个短时间后又开始呼吸 如此反复交替 即呼吸和呼吸暂停现象交替出现 为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现 常在临终前发生 病情比潮式呼吸还重 3 深浅度变异 深度呼吸 库斯莫呼吸 呼吸深长而规则 见于尿毒症 糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人 浅快呼吸 呼吸浅表而不规则 见于濒死的病人 4 声音异常 蝉鸣样呼吸 呼吸时有一种高音调的音响 见于喉头水肿 异物等病人 鼾声呼吸 呼吸时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷的病人 5 呼吸困难 是呼吸节律 频率和深浅度的异常 病人主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力 可出现发绀 鼻翼扇动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 临床上可分为吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难等 呼气性呼吸困难特点 上呼吸道部分梗阻 病人吸气显著困难 吸气时间延长 有明显的三凹症 吸气时胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙出现凹陷 常见于气道阻塞 异物 喉头水肿 呼气性呼吸困难特点 下呼吸道部分梗阻 病人呼气费力 呼气时间延长 常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难特点 吸气 呼气均感费力 呼吸频率增加 常见于广泛性肺部疾病 6 常见异常呼吸气味 烂苹果味 见于糖尿病酮症酸中毒病人 肝腥味 见于肝性脑病 尿臭味 见于慢性肾衰竭 尿毒症病人 大蒜味 见于有机磷中毒病人 恶臭味 为厌氧菌感染 见于支气管扩张或肺脓肿病人 四 血压的相关知识1 血压 是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 在不同血管内 血压被分别称为动脉血压 毛细血管压和静脉血压 而一般所说的血压是指动脉血压 2 收缩压 SBp 又称高压 在一个心动周期中 动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动 在心室收缩时 动脉血压上升到的最高值称为收缩压 舒张压 DBp 又称低压 在心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值称为舒张压 3 影响血压的因素 每搏排出量的多少影响收缩压的高低 心率主要影响舒张压升高 外周阻力的大小主要反映舒张压的高低 主动脉和大动脉管壁的弹性 当弹性降低后使血管的可扩张性减小 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大 循环血量与血管容量 如果循环血量减少或血管容量扩大 血压便会下降 4 正常血压 收缩压90 139mmHg 舒张压60 89mmHg 脉压30 40mmHg WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准 5 不同部位的血压 右上肢高于左上肢血压 其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉 而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉 由于能量消耗 右侧上肢血压比左侧上肢血压高10 20mmHg 下肢血压高于上肢20 40mmHg 其原因与股动脉的管径较肱动脉粗 血流量大有关 6 其他对血压的影响 清晨血压最低 然后逐渐升高 至傍晚最高 过度劳累或睡眠不佳血压可稍升高 女性更年期前 血压低于男性 更年期后无明显差异 寒冷环境 末梢血管收缩 血压略升高 高温反之下降 7 高血压 成年人收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 根据血压升高水平 又进一步将高血压分为1 2 3级 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 附表高血压水平的定义和分类 WHO ISH 1999 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压 140或 901级 轻度 140 159或90 99亚组 临界血高压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140或 90亚组 临界收缩期高血压140 149或 90 8 低血压 血压低于90 60mmHg 见于大出血 休克 急性心力衰竭等病人 血糖监测 血糖监测 一 目的监测患者血糖水平 评价代谢指标 为临床治疗提供依据 防止低血糖症 控制疾病 提高病人的生活质量 二 血糖监测操作方法 操作准备 1 护士准备 仪表端庄 衣帽整洁 洗手戴口罩 语言得体 动作规范 2 用物准备 血糖仪以oneTouchsureStepTM 美国强生稳步倍加型 血糖监测仪为例 采血笔 采血针 试纸 2 碘酊 75 乙醇 无菌棉签 记录单 笔 评估患者 1 询问 了解患者的身体情况 2 向患者解释血糖监测的配合事项 取得患者配合 操作要点 1 携用物至床旁 确定患者是否符合空腹或者餐后2h血糖测定的要求 2 取下采血笔 将采血笔插入针座 推入采血针