胎心监护ppt课件

胎心监护cardiotocography 广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email yingtao9777 广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email yingtao9777 1 胎心监护的历史2 胎心电子监护仪的组成3 EFM基本概念及相关应用4 胎心监护相关试验5 产程中的胎心监护和产科处理 内容 胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一 在预防和减少死产 降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用 胎心率的获得途径包括 1 耳贴腹壁直接听取2 听诊器3 多谱勒超声听诊仪器这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象 而胎心电子监护则不受宫缩干扰 一 胎儿监护的发展史及现状 1818年 用耳朵从腹部听到胎心 1821年 木式听筒用于听诊胎心 50年代末 电子工业的发展 为胎儿监护仪提供了条件 上世纪70 80年代胎儿监护仪在各国迅速普及 目前 胎儿监护仪的发展日新月异 仪器的结构 形式及体现功能方面 各国产品均有独特之处 1958年美籍华裔Edward Hon发表了著名的 电子胎心率评估 一文 首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位 以此为基础 随着胎心电生理学的发展 集成电路 软件技术 胎心拾取技术的进步 胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术 1968年 电子胎心率 产力监护仪 cardiotocography 在美国首次上市 HP 1978年 计算机软件分析系统 二 胎心电子监护仪的组成 1 信号检测部分 外监护 超声多谱勒探头 外用压力传感器 内监护 螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期 宫缩压力监测导管 囊球 2 信号处理部分 3 结果显示 记录部分屏幕显示和电脑存储 热敏纸记录记录走纸速度 1 2 3cm min 1 瞬时胎心率 跳 跳 beat beat时间 用60秒除Eg 心跳间隔时间0 430s HR139 56bpm 140bpm 4舍5入 注意 1 跳 跳 间存在细小差别 使胎心监护曲线崎岖不平 代表中枢神经系统 自主神经系统和心脏处于正常氧合状态 2 与平均胎心率区别 宫缩记录 宫内静止紧张度 常用标准 20mmHg外监护与实际的静止压有差别宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助 如 肥胖者 C级 专家意见 三 EFM基本概念及相关应用 cardiotocography 基线正常值 110 160bpm 在妊娠全过程中 胎心率的基线逐渐下降 许多足月儿的胎心基线在110 160bpm调节心率中枢 丘脑背侧延髓 对缺氧极为敏感且耐受性差 孕中末到晚期才成熟 多数文献认为 足月 过期儿基线正常值 100 160bpm早产儿 120 160bpm 心动过速 过缓 心动过速 tachycardia FHR 160bpm 持续10min以上临床常见原因 孕妇发热 感染 贫血 低血压 胎儿缺氧心动过缓 bradycardia FHR 120bpm 持续10min以上临床常见原因 先心 胎儿窘迫 脐带因素 产程后期胎头压迫严重 胎儿心律失常 定义 无宫缩时 FHR不规则或持续超过160bpm 低于120bpm 产前发生率 超声下2 其中90 为单发的 短暂的心律失常 没有临床意义 180 100bpm才可能有临床意义分类 胎儿心动过速 心动过缓 不规则胎心率诊断方法 胎心听诊持续胎心监护 M超检查胎儿超声心动图 胎儿心磁图描记 胎儿心动过速 发生率 1 10000 1 25000 胎心监护可以诊断 间断性 50 检查过程中 发病机制不明 室上速的占82 7 Simpson 98 持续48hrs室上速 可致胎儿心衰 腹水 Kleinman 99 治疗 1 保守治疗 间断性2 药物治疗 地高辛 索他洛尔 乙胺碘呋酮预后 产后所有新生儿均易转化为窦性心率应对这类新生儿常规进行心电图检查 必要时治疗6 12m 胎儿心动过缓 病因 30 50 与严重先天性心脏结构缺损有关 长QTsyn 先天性窦房结功能不良 酸中毒 部分与孕妇循环中的自身抗体有关 SS A SS B 诊断 FHR 120bpm 注意与缺氧相关的胎窘鉴别处理 1 水肿儿干预治疗不能改善预后2 胎儿心动过缓不是cs指征3 免疫介导者激素 血浆分离技术不建议早产终止妊娠 围产儿死亡率约10 预后 取决于病因单纯房室传导阻滞预后良好 几乎均于母体隐匿性结缔组织病有关 不规则胎儿心律 在正常新生儿中的发生率 14 多为房性期外收缩治疗 偶发性 随诊持续性 胎儿超声心动图检查 随诊药物治疗效果有限预后 良好 胎心律失常的处理要点 病因诊断最重要 评估胎儿循环动力学情况多数预后良好 合并有心脏畸形的发生率低 但持续性FHR慢需要注意期待疗法常用终止妊娠的方式 根据产科因素决定 B胎心基线变异的概念 背景 1963年 EdwardHon Lee注意到 新生儿复苏失败时的心率平滑曲线 与迷走活动相关1966年提出 胎心率基线至少有2种变异 短变异和长变异 变异成分 基线变异 定义基线在1分钟内最快 最慢之间的差别平均变异6 10bpm 6 25bpm 6次 分钟是胎心监护重要的评估标准标准 变异正常 5bpm 变异缺乏 3bpm 变异减少 3 5bpm成分 STV LTV 变异的成分 一 短变异 shorttermvariability STV 即跳 跳变异 单位 ms是计算机测量的R R间隔的结果是胎心率的真实变异特点 STV存在 曲线崎岖 粗糙STV缺失 曲线平滑 胎心短变异FHRvariability STV存在的意义 STV存在是 脑解剖正常 自主N和心脏氧合正常的反应 具有迷走N冲动的快速摆动 是胎儿良好 没有代酸的征兆 自发性加速存在时 STV也存在胎心监护图上 基线稳定 混沌 有加速反应 则可以认为STV存在条件 高速走纸的描记图上 STV异常 缺乏原因交感N占优势而基线值增加延髓抑制 无脑儿 中枢N抑制药物的作用 安定 杜冷丁 etc 处理 评估母儿状况 生命体征 酸中毒 宫内缺氧增加除非缺氧 一般无须特殊处理 变异的成分 二 长变异 Long TermVariability LTV 基线上肉眼可分辨的慢而振幅差别较大的一种周期性的上下摆动波描述 振幅或bpm正常值 5bpm 胎心长变异 周期 变异增加的原因 生理性 随着胎儿成熟 基线变异呈生理性变异增加 EX 足月 过期儿变异明显 早产儿CNS发育不成熟 不足以使基线出现明显变异 早产判定标准之一 其他 缺氧 CA增加 刺激胎儿 阴道检查 胎动 呼吸 II程子宫收缩压迫治疗 一般无需治疗 除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩 基线变异减少 原因 胎儿睡眠 药物麻醉 缺氧处理 声刺 头皮刺激缺氧者供氧后变异增加 基线变异缺乏 特点 一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏 是胎儿受到伤害的一种征兆 即使基线在正常范围内也不应忽视 原因 胎儿代谢性酸中毒 心律失常 药物影响后胎儿睡眠不动 加速 acceleration 定义 胎心率基线上短暂性增加 是妊娠晚期胎儿的一种生理反射 孕25周以后出现 28 29周以后加速机制完善 是判断胎儿良好的一个重要指标 失去加速是胎儿缺氧早期的征兆要求 高与基线上的峰尖15bpm 持续15sec 15X15 减速 deceleration 伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢 减速分类 根据的波形 与子宫收缩的时间关系 即子宫收缩开始 高峰和消退的时间关系分为 早减延长减速晚减自发减速可变减速 早期减速良性 无害 临产后宫口4 7cm时出现 变异减速V U W 晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现 加速良好 预后较好 1 早期减速 earlydeceleration ED 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点 胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生 反射镜 子宫收缩20sec内开始下降 30sec到谷底 下降幅度 50bpm 持续时间与宫缩时间相似 相差10sec内 各减速波外形相似临床意义 良性 无害 临产后宫口4 7cm时出现 机制 胎儿头部受压 脑血流改变 迷走兴奋 FHR减速处理 需要再次评估母儿状况 晚期减速 latedeceleration LD 由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减 特点 子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降 30sec后达谷底 下降幅度可达60bpm 一般 50bpm 持续时间 宫缩峰距减速谷底 30 60sec 各晚减波形相似 临床意义 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现 加速良好 预后较好机制 直接抑制迷走和抑制心肌处理 必须引起足够的重视 正确判断病因 采取综合措施 变异减速 variabledeceleration VD 胎心率暂时减少可以呈V U W型持续时间 15sec胎心减少 15bpm特点 发生突然 深度各异 恢复突然 与宫缩无固定的关系 变异减速 临床意义 常见于第二产程 孕妇翻身或胎动使脐带受压 羊水过少机制 脐带受压 迷走兴奋 处理 轻度VD常为放心图 变换体位观察中度VD多为应激反应 羊水少可以通过宫腔灌注缓解重度VD需要严密观察 综合评估 可能预后不良 4 延长减速 prolongeddeceleration 非周期性地胎心率在2 10min内的减速 下降幅度 30bpm 是迷走神经中枢兴奋 缺氧伴压力 化学感受器和迷走激活的结果 常见于 子宫过度刺激 仰卧位综合征 麻醉后通常预后良好但有时羊水粪染几率增加 5 自发减速 spontaneousdeceleration 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制 是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害 胎儿酸中毒 与LD的意义相同 预后不良发生率1 5 17 正弦型图 SinusoidalPatterns 1972年Manseau首次报道 中毒Rh同种免疫胎儿的波状曲线 不良图形分类 良性 病理性 urphy发现 约15 230 1520 有良性正弦图 用镇静剂可以出现鉴别 STV 加速 减速 时限 胎动 四 胎心监护相关试验 1 无负荷试验 Non StressTest NST 适用于各种高危妊娠 一般在28 34周开始 典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的原理 胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅 持续时间为评估胎儿宫内安危的标准 1976年开始应用 是一种廉价 方便 安全 无创的产前筛查试验 监护时间 20min unit 若无反应则顺延20min 甚至60min 健康胎儿监护图 分类标准 ACOG 反应型NST reactive 无论孕妇是否有可辨认的胎动 20min内有2次以上的加速 15X15 可靠性达99 假阴性率1 9 6 1 反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善 氧合良好 试验后的一周内约99 的胎儿是安全的 无反应型NST non reactive 无加速 仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15的加速 假阳性率高 准确性差 常见原因 胎儿睡眠 早产儿 CNS抑制药物的作用 先心畸形 NST改进方法 NST VAS T联合 延长监护时间 20 40 60 80 评分法 2 声刺试验 Acousticstimulation AST vibroacoustic VAS 20世纪80年代开始应用人工喉用途 无反应型NST的试验 VAS T后约70 82 的胎儿出现反应性 进而替代OCT 28周或产程中不用 方法 常规NST20min内无反应 在胎头水平的孕妇腹壁声刺5sec 可以在10min内1次或多次刺激 声刺后继续监护10min 胎儿对声刺的生理反应 胎动 随孕周延长 敏感性增强 性别不同 反应性不同 eg 29W 声刺后 延搁0 099s 33W 声刺后 延搁0 031s 女生早熟于男生心率 5sec声刺 可以诱发10 20s滞后的加速 22 26周出现 33周后 胎动胎心率偶联出现 VAS评估标准 反应型 VAS5min内有2个以上的15X15的加速 无反应型 每5min一次 第三次声刺5sec后仍没有合格的加速 约17 的胎儿在2nd声刺后无加速则 OCT常阳性 BPS低于4分 3 宫缩应激试验催产素激惹试验 oxytocincontractionstresstest OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁 需要在密切监护下进行试验目的 检测胎盘功能和胎儿的氧储备方法 0 5 的催产素引产 达到宫缩3次 10min 持续40 60sec OCT 适应症 NST无反应者可行OCT 但必须注意如果NST6分以下 表示胎儿储备能力较差 如果行OCT有一定危险性 应列为禁忌症之一 禁忌症 产前出血 羊水过多或过少 多胎妊娠 疤痕子宫 NST6分以下 有早产史 宫缩应激试验 中断试验的情况 宫缩过频 5次 10min以上 2个LD 10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型 不管有无减速 说明胎儿已经有抑制子宫过度刺激 子宫收缩持续时间在90sec以上 频率在5次 10min以上 处理方法 停滴催产素 冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂 OCT解释结果 阳性 10min内有2次以上的宫缩伴LD或监护期间子宫收缩50 以上有LD 阴性 无LD VD 胎心评分法 胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情况 假阳性 假阴性率高 评分法是一种涵盖多因素的综合评分法 包括 基线率 变异 周期改变胎动etc Fisher评分法 1971年 参数特点 更加具体的减速评分标准 减速与基线变化同等重要8 10分 表示胎心率属正常状态 胎儿预后良好5 7分 表示胎儿可疑有宫内缺氧 需要重复CST以明确诊断 4分 表示胎儿情况危急 预后不良 五 产程中胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者 称胎儿窘迫 70 的窒息源于胎儿窘迫 但对胎儿窘迫的诊断目前无确切的定义和诊断手段 如活产儿中9 16 出现羊水胎粪污染 伴窒息者仅5 发生胎粪吸入综合症 MAS 35 而MAS死亡率达20 母体供氧胎盘转运氧胎儿运送及利用氧 胎儿氧供 第一产程胎监正常 20分钟内有2个或以上的加速基线110 160bpm基线变异5 25bpm早期减速 在第一产程后期 第一产程胎监 可疑 40分钟以上无加速基线150 170bpm或110 100bpm 正常基线变异 无减速 静止型图形大于40分钟 无减速 基线变异大于25bpm 没有加速变异减速 幅度小于60bpm 持续小于60秒 偶发的短暂胎心过缓 胎心率降至80bpm以下持续大于2分钟或胎心率小于100bpm持续大于3分钟 结论 持续胎监 若胎监在1小时内仍不正常 考虑声振实验或胎儿头皮血血气分析 第一产程胎监病理性 胎心基线大于150bpm以及静止型图形和 或反复的晚期减速或变异减速 静止型图形大于90分钟严重的变异减速 幅度达60bpm 持续大于60秒 形状多变 overshoot 在减速后出现胎心率减慢或加快 或不恢复基线 复合型减速 晚期减速后跟着出现变异减速 持续胎心过缓大于10分钟频发晚期减速显著的基线