睡眠呼吸暂停低通气综合征73638

睡眠呼吸暂停及低通气综合征Obstructivesleepapnea hypopneasyndrome河北医科大学第二医院东院区神经内科 人类近三分之一的时间是在睡眠中渡过的 在美国已注册的睡眠疾病多达88种 我国有20 30 的人患有不同程度的睡眠疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征就是一种典型的睡眠呼吸疾病 背景一 睡眠疾病近年来才被医学界发现和认识的一种严重影响人们生活和生命质量的疾病睡眠呼吸暂停及低通气综合征 SleepApneaHypopneaSyndrome SAHS 发病率高 占总人群的4 睡眠结构的破坏和严重的睡眠低血氧症造成患者身体多个系统的损害并发高血压 心率失常 脑血管疾病 糖尿病和肾病等 合并冠心病的患者还可能发生猝死 睡眠疾病基本状况 睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAHS 中枢性睡眠呼吸暂停综合征 CSAS 等 其中以OSAHS的发病率最高 并发症多 危害性最大 对OSAHS的流行病学调查表明 在我国其发病率为3 4 可能高达7 13 约30 原发性高血压患者合并OSAHS 45 48 OSAHS患者存在高血压中国人的睡眠问题已经成为医院神经科就诊人数第二位的疾病 相关术语定义 睡眠呼吸暂停睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上睡眠低通气睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50 以上并伴有血氧饱和度 SaO2 较基础水平下降 4 或微醒觉 睡眠呼吸暂停及低通气综合征 SAHS 睡眠呼吸暂停及低通气综合征是指每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上 或睡眠呼吸暂停低通气指数 apnea hypopneaindex AHI 大于或等于5次 h 睡眠呼吸暂停的几种类型 低通气 hypopnea HYP 阻塞性睡眠呼吸暂停 obstructivesleepapnea OSA 中枢性睡眠呼吸暂停 centralsleepapnea CSA 混合性睡眠呼吸暂停 mixedsleepapnea MSA 正常的口鼻气流 胸呼吸 腹呼吸 定义 低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度 幅度 较基础水平降低50 以上并伴有血氧饱和度 SaO2 较基础水平下降 4 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 气道完全阻塞 气体不能进出肺部 鼻和口腔无气流 但胸腹式呼吸仍然存在 中枢性睡眠呼吸暂停 CSA 由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻 造成气道虽然可能无堵塞 但呼吸肌不能正常工作 导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失 混合性睡眠呼吸暂停 MSA 既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停 一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停 此时没有胸腹呼吸运动 随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留 呼吸中枢兴奋性增高 呼吸指令增加 呼吸肌开始活动 此时出现胸腹呼吸活动 但气道仍处于堵塞状态 主要危险因素 肥胖BMI 体重 公斤 身高2 米 BMI在18 5 24 9属正常范围 BMI大于25为超重 BMI大于30为肥胖 颈围增加 男性 43cm 女性 40cm存在OSA的风险 主要危险因素 长期大量饮酒和 或 服用镇静催眠药长期重度吸烟 主要危险因素 家族史 主要危险因素 颅面部畸形 甲状腺机能减退和肢端肥大症 临床症状 睡眠过程习惯性打鼾且鼾声不规律 临床症状 呼吸及睡眠节律紊乱反复出现呼吸暂停及觉醒 或自觉憋气睡眠不安宁或失眠睡眠姿势异常夜尿增多 临床症状 白天嗜睡 临床症状 醒来时头痛注意力不能集中或持久个性和情绪改变 抑郁 焦虑阳痿或性欲减退 临床检查 体格检查 BMI 颈围 血压 颌面形态 鼻腔 咽喉部检查 心 肺 神经系统检查等血常规 血气分析肺功能检查 心电图X线头影测量 胸片甲状腺功能 主要实验室检测方法 初筛诊断仪检查 多采用便携式 大多数是用多导睡眠图监测指标中的部分进行组合 如单纯血氧饱和度监测 口鼻气流 血氧饱和度 口鼻气流 鼾声 血氧饱和度 胸腹运动等 主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者 用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者 也可用于治疗前后对比及患者的随访 便携式睡眠监测 便携报告 主要实验室检测方法 多导睡眠图 PSG 目前是诊断睡眠呼吸暂停综合征的 金标准 此类仪器在全夜6 7小时睡眠过程中 连续地 同步地描记脑电 眼动 肌电 口鼻气流 鼾声 胸式呼吸 腹式呼吸 血氧含量 心电 心律 血压等十余项指标 次日回放 分析这些生理指标可以明确诊断患者是否患有睡眠呼吸暂停综合征 病情程度如何 初步估计应用何种方法治疗 多导睡眠图 Polysomnography PSG 适用指征 临床上怀疑为OSAHS者 夜间哮喘 肺或神经肌肉疾患影响睡眠者 难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症 原因不明的夜间心律失常 心绞痛 清晨高血压 评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果 诊断其他睡眠障碍性疾病 多导睡眠图 Polysomnography PSG 午后小睡的PSG监测 适用于白天嗜睡明显的患者初筛诊断仪检查 用于除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者 治疗前后对比及患者的随访 电极 传感器 EEG 脑电图EOG 眼电图EMG 肌电图 下颌肌电 ECG 心电图胸腹运动体位脉搏血氧鼾声腿肌电口鼻气流 脑电EEG的操作步骤 寻找EEG放置点位皮肤处理去死皮清洁皮肤放置电极 如何连接 眼电EOG 在右眼角外侧向上一厘米 和左眼角外侧向下一厘米处放置电极 如果患者一侧为义眼 两电极分别置于正常眼的两侧 如何连接 下颌肌电EMG 以下颌中心为基点 在左右两处相距2厘米 贴上两个电极 如何连接 心电ECG 胸前第二肋间左右各放置一个电极 左锁骨中线与肋弓相交处放置一个电极 如何连接 胸腹运动 体位 胸腹带 以伸进一指为适宜体位放置在胸带上 如何连接 血氧 脉搏血氧把探头放置在不占优势的手上 如左撇子则放在右手 把电缆线放置在手背上在手指末端和手腕上贴2个胶带 如何连接 口鼻气流 热敏型口鼻气流压力型口鼻气流 如何连接 鼾声 鼾声传感器置于喉节旁一横指处 可使用头帽固定头部电极 如何连接 腿动 小腿胫前肌外侧上下放置两个电极 相隔3CM 美国睡眠医学会建议用多导睡眠图对睡眠呼吸暂停的严重程度和治疗效果进行评价 还认可了便携式监测的使用 美国胸科协会建议用多导睡眠图来计算正确的持续气道正压水平 诊断 诊断标准 主要根据病史 体征和PSG监测结果 经PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上 或呼吸暂停低通气指数 AHI 大于或等于5次 h 诊断 SAHS病情分度 根据AHI和夜间最低SaO2将SAHS分为轻 中 重度病情分度AHI 次 h 夜间最低SaO2 轻度5 2085 89中度21 4080 84重度 40 80 治疗 病因治疗一般性治疗 减肥即使只减少很少的一点重量 也能显著的改善睡眠呼吸暂停综合征 治疗 一般性治疗戒烟 酒 停用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物侧卧位睡眠适当抬高床头白天避免过度劳累口腔矫治器 气道内正压治疗 持续气道正压通气 CPAP 双水平气道正压通气 BiPAP CPAP 持续正压通气 治疗 持续正压通气可以帮助防止上呼吸道塌陷 是治疗OSAS的非常有效的办法 CPAP是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道 它的原理是 提供一个生理性压力支撑上气道 以保证睡眠时上气道的开放 经鼻持续正压通气对上气道的作用 BiPAP 双水平正压通气 治疗 Bi PAP呼吸机 与CPAP呼吸机不同的是 它在病人吸气时施加一较高的正压 帮助其吸气 在呼气时通过自动调节 这一正压值明显降低 以利肺内气体排出 使病人呼气更容易 病人的耐受性更好 更为舒适 在应用CPAP后气道大小的变化 气道内正压治疗 适应征OSAHS 特别是AHI 20次 h者严重打鼾白天嗜睡而诊断不明者可试验性治疗OSAHS合并COPD者OSAHS合并夜间哮喘者 气道内正压治疗 以下情况应慎用胸片或CT检查发现肺大疱气胸或纵隔气肿血压明显降低或休克时急性心肌梗死血流动力学指标不稳定者脑脊液漏 颅外伤或颅内积气急性中耳炎 鼻炎 鼻窦炎感染未控制 气道内正压治疗 FIRSTPATIENTONCPAP ROYALPRINCEALFREDHOSPITALSYDNEY1980 气道内正压治疗 气道内正压治疗 是OSAHS治疗的金标准因CPAP机具有无创 高效 易被病人接受 可携机回家长期治疗等优点 已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选措施 手术治疗 气道造瘘扁桃体切除术悬雍垂腭咽成形术 UPPP 舌骨肌切断及悬吊术下颌前徙术 手术治疗 仅适合于上气道口咽部阻塞且AHI 20次 h者对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAS患者 可考虑应用CPAP治疗1 2月后试行UPPP术手术治疗后应严密随访 一旦失败应恢复CPAP治疗 患者 35岁 男性 因左侧肢体麻木3天 入院诊断为脑梗塞 既往高血压病史3年 血压最高达180mmHg 平时未规律口服降压药 睡眠打鼾伴