颈椎病康复评定

颈椎病 患者张某 男 48岁 部门经理 颈部活动受限 颈肩部疼痛10余年 加重伴右上肢放射痛1周来诊 患者既往体健 无重大疾病 之前发病时有间断治疗 刚好转后易复发 查体 探头圆背姿势 颈部肌肉僵直 前屈 旋转和侧屈范围大约有70 颈5 7棘突 棘突旁 肩胛内侧缘压痛 右前臂外侧 拇指痛觉减退 三角肌 肱二头肌肌力减弱 握力差 右臂丛神经牵拉试验 Hoffmann征 X线显示 C4 7轻度骨质增生 生理曲度变直 解剖病理 1 颈椎颈椎骨有七块 典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成 椎体和椎弓围成一孔 称为椎孔 椎孔相连成一管 称为椎管 容纳脊髓和神经根及其被膜 解剖病理 2 血管椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支 从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行 至环椎侧块有一个迂曲 然后进入大脑汇合成基底动脉 主要支配大脑后1 3与小脑 3 颈椎的连结椎体借椎间盘和前 后纵韧带紧密相连结 前 后纵韧带分别位于椎体的前 后方 椎板之间有黄韧带连结 解剖病理 4 颈椎病各年龄段的病理及表现特点年轻人 曲度变直 颈椎失稳 多表现为颈型颈椎病 解剖病理 中年人 突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈椎周围相关神经 血管 多以神经根型 椎动脉型 交感型颈椎病为主 解剖病理 老年人 颈椎间盘突出 骨质增生 黄韧带肥厚等比较严重 以神经根型 椎动脉型 交感型颈椎病为常见表现且严重 容易复发 脊髓型颈椎病在这个年龄段并不少见 解剖病理 5 颈椎病与骨质增生的关系骨质增生是颈椎病的一个病理表现 但并非所有的颈椎病患者都有骨质增生 更别把骨质增生等同于颈椎病 随着年龄的增长 关节的软骨逐渐退化 细胞的弹性减少 骨关节在不知不觉中被磨损 尤其是活动度较大的颈 腰关节 损伤的关节软骨没有血管供给营养时 就很难修复 这时 在关节软骨的周围 血液循环比较旺盛 就会出现代偿性软骨增长 即为骨质增生的前身 时间久了 增生的软骨又被钙化 这就是骨质增生 也叫骨刺 解剖病理 一 概况与临床表现 1 概念颈椎病 又称颈椎综合症 是由于颈椎椎间盘 颈椎骨关节及其相关的肌肉 韧带 筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变 刺激或压迫了周围的脊髓 神经 血管等组织 由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群 好发于C5 6 C6 7 C7 T1 一 概况与临床表现 2 颈椎病的中医认识颈椎病 中医根据症状可将其分属 痹症 眩晕 痿证 等范畴 在病因学上通常认为是外伤 风寒湿邪侵袭 气血不和 经络不通等所致 头晕 目眩 耳鸣则与痰浊 肝风 虚损有关 中医不仅仅将颈椎病着眼于颈肩背臂等局部 而且还有机地联系脏腑 经络 气血等整体进行辨证施治 并将肝 脾 肾等内脏的功能与筋骨 肌肉 关节功能有机结合 注重二者之间的互相影响 互相促进的作用 故而将颈椎病分为风寒湿痹 经络受阻 肝肾不足 气血虚弱 痰湿困阻及外伤等型 一 概况与临床表现 3 发病率颈椎病发病率随着年龄的增加而显著提高 40 50岁的发病率为20 60岁以上者达50 而70岁以上则更高 颈椎病多为青中年好发 目前发病年龄趋于年轻化 近年来有调查显示我国青少年颈椎病的发病率呈逐年上升的趋势 一 概况与临床表现 4 发病因素 1 年龄因素 就像一台机器一样 随着年龄的增长 人体各部件的磨损也日益增加 颈椎同样会产生各种退行性变化 而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础 另外 小关节和各种韧带的退变也有重要的作用 2 慢性劳损 是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤 如不良的睡眠 枕头的高度不当或垫的部位不妥 反复落枕者患病率也较高 另外 工作姿势不当 尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高 再者 有些不适当的体育锻炼也会增加发病率 如不得法的倒立 翻筋斗等 3 外伤 在颈椎退变 失稳的基础上 头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发 病人往往在轻微外伤后突然发病 而且症状往往较重 合并骨折 脱位者则给治疗增加困难 一 概况与临床表现 4 咽喉部炎症 当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时 因周围组织的炎性水肿 很容易诱发颈椎病症状出现 或使病情加重 5 发育性椎管狭窄 椎管狭窄者更易于发生颈椎病 而且预后也相对较差 6 颈椎的先天性畸形 各种先天性畸形 如先天性椎体融合 颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生 7 代谢因素 由于各种原因所造成人体代谢失常者 特别是钙 磷代谢和激素代谢失调者 往往容易产生颈椎病 8 精神因素 从临床实践中发现 情绪不好往往使颈椎病加重 而颈椎病加重或发作时 病人的情绪往往更不好 很容易激动和发脾气 颈椎病的症状也更为严重 二 临床分型 颈型 骨关节软组织型 神经根型椎动脉型交感神经型脊髓型混合型 颈型症状 枕颈部痛 颈活动受限 颈肌僵硬 将头限制在一定位置 一侧痛者头偏向一侧 有时称为 急性斜颈 反复落枕应也是此病 查体颈项肌紧张 一侧或双侧有压痛点 神经根型症状 颈肩痛 枕后部酸痛 按神经分布放射到前臂和手指 痛可轻可重 可现一定程度的运动和感觉障碍 颈部活动受限 颈项肌紧张 压痛点存在 放射痛存在 臂丛神经牵拉试验 椎间孔挤压试验 温 痛觉减退 腱反射减弱 肌力可下降 或见肌萎缩 大 小鱼际 骨间肌 脊髓型症状 不一定有颈肩痛 觉颈部不适 手动作笨拙 细小动作失灵 写小字困难 步态不稳 易跌倒 不能跨越障碍 查体上 下肢肌腱反射亢进 Hoffmann症阳性 髌阵挛 踝阵挛可阳性 肌张力高 重症时Babinski症可 早期无感觉障碍 重症见痛觉减退 但不规则 缺乏区呈片状或条状 不能按缺失区定出病变节段 椎动脉型症状 头痛头晕 耳鸣眼花 记忆力减退 较少见的症状有声嘶 吞咽困难 眼肌瘫痪 复视 视物不清 听力减退 Horner氏症 瞳孔缩小 眼睑下垂及眼裂狭小 眼球内陷 患侧额部无汗 还可有心脏症状 如心动过速或过缓 多汗或少汗 若伴神经根压迫则症状更复杂 头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕 多数于回头时发生 猝倒 神清 可自行立起 说不出原因 交感神经型可与神经根型并发 有交感兴奋或抑制症状 如眼睑无力 视力漠糊 瞳孔扩大 眼窝胀痛 流泪 头痛 偏头痛 眩晕 颈枕部痛 心率加快或减慢 心前区痛 血压升高 肢冷 遇冷觉肢如针刺 或手指发热 痛过敏 发红 或偏汗 耳鸣 耳聋 眼球震颤 Romberg征 闭眼双足尖并拢站立不稳 阳性 或三叉神经出口处痛 压痛 枕大神经痛 舌下神经功能障碍等 食管压迫型症状 咽喉干涩 咽喉部疼痛 明显异物 吞咽困难 音哑等咽喉 食道症状 以食道后壁粘膜炎性渗出 不同程度的溃疡 憩室形成等病理改变为诊断依据 混合型临床上常常有上述几型的症状混合存在 这种混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂 颈椎相关疾病 视力障碍 猝倒 心律失常 心绞痛 高血压 胃肠功能紊乱等 并发症 1 吞咽障碍吞咽时有梗阻感 食管内有异物感 少数人有恶心 呕吐 声音嘶哑 干咳 胸闷等症状 这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄 也可能是因骨刺形成过速使食管周围软组织发生刺激反应所引起 2 视力障碍表现为视力下降 眼胀痛 怕光 流泪 瞳孔大小不等 甚至出现视野缩小和视力锐减 个别患者还可发生失明 这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎 基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关 3 颈心综合征表现为心前区疼痛 胸闷 心律失常 如早搏等 及心电图ST段改变 易被误诊为冠心病 这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致 4 高血压颈椎病可引起血压升高或降低 其中以血压升高为多 称为 颈性高血压 由于颈椎病和高血压病皆为中老年人的常见病 故两者常常并存 5 胸部疼痛表现为起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛 检查时有胸大肌压痛 这与颈6和颈7神经根受颈椎骨刺压迫有关 6 下肢瘫痪早期表现为下肢麻木 疼痛 跛行 有的患者在走路时有如踏棉花的感觉 个别患者还可伴有排便 排尿障碍 如尿频 尿急 排尿不畅或大小便失禁等 这是因为椎体侧束受到颈椎骨刺的刺激或压迫 导致下肢运动和感觉障碍所致 7 猝倒常在站立或走路时因突然扭头出现身体失去支持力而猝倒 倒地后能很快清醒 不伴有意识障碍 亦无后遗症 此类病人可伴有头晕 恶心 呕吐 出汗等植物神经功能紊乱的症状 这是由于颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍 导致一时性脑供血不足所致 二 康复评定 一 临床检查常规检查对每例患者的基本检查 包括详细地询问病史 及进行体格检查等 X线检查CT 磁共振成像检查TCD 椎动脉造影肌电图 X线检查 通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度 椎间隙改变 是否有骨质增生 关节错位等 正侧位片了解颈椎曲度和椎体错位情况 张口位片可以了解第1 2颈椎之间的关系是否正常 正常 动力位片 即过屈过伸位 是了解颈椎稳定性的重要途径 斜位片判定椎间孔中神经受压的情况 CT 磁共振对于椎间盘突出的位置 移位方向 大小显示清晰 使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况 TCD或椎动脉造影以了解颈椎部位的血管病变情况 TCD 椎动脉造影 肌电图了解颈丛神经受损情况 表面肌电检测NORAXON表面肌电仪是目前国际上唯一可以动态检测肌肉功能的仪器 主要用于肌力 肌疲劳度 肌反应等肌肉功能检测 MCUMCU 颈椎神经肌肉功能检测 系统 是国际上唯一可以客观量化评估患者的颈椎神经肌肉的控制能力 颈椎关节活动度 颈椎各运动方向肌耐力 疼痛指数 时间力量曲线和肌力图样等数据 特征性检查 1 前屈旋颈试验令患者颈部前屈 嘱其向左右旋转活动 如颈椎处出现疼痛 表明颈椎小关节有退行性变 2 椎间孔挤压试验 压顶试验 令患者头偏向患侧 检查者左手掌放于患者头顶部 右手握拳轻叩左手背 则出现肢体放射性痛或麻木 表示力量向下传递到椎间孔变小 有根性损害 对根性疼痛厉害者 检查者用双手重叠放于头顶 间下加压 即可诱发或加剧症状 当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性 3 臂丛牵拉试验患者低头 检查者一手扶患者头颈部 另一手握患肢腕部 作相反方向推拉 看患者是否感到放射痛或麻木 这称为Eaten试验 如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作 则称为Eaten加强试验 4 上肢后伸试验检查者一手置于健侧肩部起固定作用 另一手握于患者腕部 并使其逐渐向后 外呈伸展状 以增加对颈神经根牵拉 若患肢出现放射痛 表明颈神经根或臂丛有受压或损伤 二 功能评定1 运动功能评定2 疼痛评定3 ADL评定4 社会心理学评定 预防 生活 工作习惯的改变 工作习惯 在坐姿上 要尽可能保持自然端坐位 调节桌 椅之间的高度比例 避免头颈部过度后仰或前倾 前屈 使头 颈 肩 胸保持正常生理曲线 预防调摄 在工作一段时间后 一般在30分钟左右 让头颈部向另一方向转动进行相反方向转动时宜轻柔 缓慢 在短时间内重复数次 以达到该方向的最大运动范围为佳 日常生活习惯 避免看书 看电视时倚着沙发 或半躺半靠在床头 体育活动之前 应进行较充分的准备活动 防止颈椎及其它部位的外伤 冬季应注意保暖 预防调摄 仰卧位颈部应枕在枕头上 不能悬空 使头部保持略后仰 高度依据个人情况而定 一般为12 16cm 这样 枕头的支点与颈背部弧度相适应 才能衬托颈曲 以保持正常的生理曲线状态 预防调摄 模仿自然界一些动物的形体活动 如苍龟缩颈 大鹏展翅 白鹅引颈等 使项背部肌肉得到充分的舒缩 伸展 以利于消除项背部肌肉的疲劳 并进行肌肉负荷训练 以增强肌力 具体描述如下 苍龟缩颈 如乌龟将头颈缩回躯体一样 双臂下垂 置于体后 同时极度耸肩 扩胸 头颈后仰 下缩 两目直视头顶正上方 使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟 然后