以社区为范围的健康照顾.ppt

第六章以社区为范围的健康照顾 学习目标 1 熟悉社区的概念2 熟悉社会因素与健康的关系3 熟悉COPC的含义4 了解社区诊断对防病治病的重要意义 第一节社区医学 一 社区二 社区医学三 以社区为导向的社区医学 社区是指以家庭为基础的历史共同体 是血缘共同体和地缘共同体的结合 德国社会学家腾尼斯 F Tonnies 一 社区 community 社区是指若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关联的大集体 我国社会学家费孝通 构成社区的五要素 1 概念是在确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学 社区医学是一门充分发掘利用社区资源 满足社区卫生需求 富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学 二 社区医学 2 社区医学的产生16世纪文艺复兴时期工业迅猛发展 大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂 矿山周围 形成了许多社区 20世纪60年代英国率先使用 社区医学 并进行了一系列以社区为基础的研究 3 社区医学教育1 都市化建设影响社区人群健康因素增多2 卫生人员培训必须与社区卫生需求相适应 上世纪70年代国外已形成了完整的体系 1 社区医学教育围绕社区卫生保健需求2 选好适合社区教学的课目3 深入社区实习基地 了解社区情况4 训练社区调查 社区诊断 提出干预措施 有处理实际问题的能力 5 掌握社区常见病多发病的诊断治疗技能 社区医学五点要求 以社区为导向的基层医疗 COPC 最初是在20世纪30年代以色列Dr SidneyL Kark提出 强调把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区 以流行病学的观点提供完整的照顾 三 以社区为导向的基层医疗 COPC的基本特征 以社区医学的理论为指导基层医疗为基地以家庭 全科医疗的形式实施照顾 COPC的三个要素一个基层医疗单位 街道医院或乡卫生院 社区人群解决问题的过程 COPC意义只有通过提供以社区为范围的服务 才能全面了解人们健康问题的性质 形态和公众的就医行为 以社区的背景观察健康问题 社区是健康隐患的重要背景 以社区为服务范围要求全科医师同时关心所有人 以社区为范围的服务 才能合理利用有限的卫生资源 以社区为范围服务 控制疾病在社区中流行社区基层医疗 是 人人享有卫生保健 的途径 COPC分级根据COPC实施的情况 把COPC分为五个发展阶段或等级 0级 无社区概念 不了解所在社区的健康问题 1级 对所在社区的健康有所了解 缺乏社区内个人资料 2级 对所在社区的健康问题有进一步了解 3级 能掌握所在社区90 以上的居民的个别健康状况 缺乏有效的预防策略 4级 社区内每一个居民均已建立档案 掌握90 以上个人的健康 采取有效的预防保健和疾病治疗措施 具备解决问题和协调管理社区资源的能力 的实施需要团队合作 需要社区参与 是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段 第二节影响社区人群健康的因素 一 环境因素二 生物因素三 生活方式四 健康照顾系统 影响人体健康的因素 1977年美国卫生统计 1 微生物10 的疾病2 遗传10 3 环境因素30 4 生活方式50 美国卫生部调查10种主要死因与其主要影响因素之间的关系 四大因素与8种主要死因的关系 全国19个城乡点1981 1982年典型调查结果 泛指特定时刻由物理 化学 生物及社会各种因素构成的整体状态 这些因素可能对生命机体或人类的活动直接或间接产生现时或远期作用 一 环境因素对健康的影响 地质灾害如地震 火山爆发 海啸 泥石流 山体滑坡等 这些自然态的地质灾难为突发性 常造成严重的生命 财产损失和健康影响 1 自然环境因素对健康的影响 27 1976年7月28日 河北省唐山市发生7 8级地震 造成24万人死亡 16万多人伤残 财产损失达30亿元以上 地震发生在深夜 市区80 的人来不及反应 被埋在瓦砾之下 28 2008年5月12日四川省阿坝藏族羌族自治州汶川县发生的里氏8 0级地震 地震造成87149人遇难 374643人受伤 17923人失踪 29 喷发物包括固态 破碎的岩块和火山灰 液态物质 熔岩流 水 固态物质混合形成的泥石流 气态 水蒸气 碳 氢 氮 氟 硫等氧化物 火山喷发可造成直接的 快速的人身伤害 1986年非洲西部喀麦隆的尼奥斯湖火山暴发产生的火山性气体导致居住在附近的1700个村民死亡 瑞典和新西兰某火山地区 因火山喷发土壤砷含量高达10000mg kg 使当地居民暴露砷造成危害 海啸就是由海底地震 火山爆发 海底滑坡或气象变化产生的破坏性海浪 2004年12月26日印度洋海啸 主要位于印度洋板块与亚欧板块的交界处消亡边界处 造成22 6万人死亡 这可能是世界近200多年来死伤最惨重的海啸灾难 并且死亡人数仍旧不断攀升 30 生物地球化学性疾病由于地质原因使得生活在该地区的人群对某种化学元素摄入量过高或过低而引发的疾病 碘缺乏病 地方性甲状腺肿 地方性克汀病地方性氟中毒 氟斑牙 氟骨症地方性砷中毒 肺癌 皮肤癌与环境硒有关 克山病 大骨节病 31 生物性有毒有害物质 毒蛇 蜘蛛等 自然疫源性疾病 病原体包括细菌 病毒 立克次体 螺旋体 真菌 原虫等 32 2 社会环境因素对健康的影响 1 文化背景2 经济因素3 社会心理因素 33 1 文化背景 34 思想意识风俗习惯道德法律宗教文化教育 思想意识与健康思想意识是人们对客观世界认识的理性化产物 其核心是世界观 它决定人们其他观念的形成 如人生观 道德观和价值观等 世界观的不同导致健康相关行为的表现不同而影响健康 35 胖子最多的国家 汤加王国 人们都喜欢肥胖 以肥为美 盼着肥胖 把肥胖作为美的标准 身体越胖越美 风俗习惯与健康风俗 custom 是特定地域的特定人群在长期日常生活中自然形成的 时代沿袭的习惯性行为模式 风俗习惯与人的日常生活联系极为密切 贯穿于人们的衣 食 住 行 娱乐 体育 卫生等各个环节 对健康的影响非常广泛 有益于健康的风俗习惯不利于健康的风俗习惯 36 37 上海习惯生吃毛蚶 导致上海市1988年甲肝大流行 170万人发病 广东顺徳人喜吃生鱼片 导致当地肝吸虫病发病率高 38 云南宣威烟熏火腿肉美味无比 但宣威地区肺癌发病率高 39 缅甸巴洞族以长颈为美 在颈上戴上铜环 造成颈部肌肉萎缩 声带变形 锁骨和胸骨下压 影响呼吸 中国 三寸金莲 不仅严重影响了女性足部的正常发育 还让人们形成了畸形的审美心理 41 宗教与健康宗教是人类在自然和社会特定的条件下产生的信仰体系 是以神的崇拜和旨意为核心的信仰和行为准则的总和 有益健康方面 宗教信仰常常使人对自己难以解决或难以回答的问题有一定的归宿 把自己的人生曲折或难题归于天命 从而达到心理平衡 有害健康方面 宗教信仰的强大心理驱动作用是常人难以理解的 有时是有害自身健康 42 在恒河沐浴的印度人 印度教教徒视恒河为 圣河 若生前能饮其水 死后能用恒河水浴身 便能除去一切罪孽 教徒常千里迢迢运到恒河饮水 把死人送到恒河洗浴 尸体或就地火化 或任其随水漂流 使恒河水终年污染严重 1977年美国人民圣殿教914名教徒在教主带领下集体自杀 2 经济因素 社会经济 socialeconomy 是人类社会发展的主体形态 同时也是满足人群基本生活需求衣 食 住 行 卫生 教育等诸多方面的物质基础 保证人类赖以生存的基本条件 45 46 经济发展水平高 必需的营养 良好的工作和生活环境 必要的卫生保健投入 47 经济发展水平高 营养过剩 工业污染 意外事故 48 经济发展水平低 营养不良 住房拥挤 卫生资源短缺 3 社会心理因素 是指在特定的社会环境条件下 导致人们在社会行为及身体器官功能状态方面发生变化的个性特征及心理过程 49 A型性格 急躁 缺乏耐力 具有敌意 匆忙和竞争的特点 长期的不良刺激可导致心音性疾病 如溃疡病 高血压 心脑血管病B型性格 做事不慌不忙 不争强好胜C型性格 多有失望 抑郁等情绪 易患肿瘤 二 生物因素对健康的影响 传染性疾病对健康的影响传染病指能够在人与人之间或动物与人之间相互传播的感染性疾病我国法定传染病有35种 分为甲 乙 丙三类 51 新传染病不断出现 旧传染病死灰复燃 现今传染病至少有30多种 威胁这世界二分之一的人口 因此对于传染病的预防和管理 是社区医生不可忽视的责任 54 慢性疾病对健康的影响慢性非传染性疾病和退行性疾病 成为当代人群的主要疾病谱 55 主要类型 心脑血管肿瘤疾病代谢性疾病精神疾病口腔疾病 56 57 慢性非传染性疾病 简称慢病 是一组潜伏时间长 一旦发病不能自愈 且很难治愈的非传染性疾病 与不良行为和生活方式密切相关 如 吸烟 酗酒 不合理膳食 缺乏体力活动 精神因素等有关 慢病是全球的一个重要公共卫生问题 据报道 是全球致死和致残的首位原因 58 慢性病危害严重 慢病预后差 病程长 并且有并发症和残疾的出现 严重影响生活质量 沉重的社会负担 我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长 医药卫生开销已成为家庭食物 教育支出后的第三大消费 3 遗传性疾病对健康的影响 是由于遗传物质改变而引起的疾病 主要是生殖细胞或受精卵中的遗传物质 常见病包括精神病 糖尿病 动脉粥样硬化 恶性肿瘤等 三 生活方式及行为对健康的影响 许多慢性疾病发病率增高 与不良的生活方式及不健康行为密切关联 据统计 改变人们的生活方式可起到70 的作用 而医疗技术只起到30 的作用 61 1 吸烟 烟草是世界上最大毒品 是 受宠的砒霜 吸烟己成为社会公害烟草中有害物使人体血氧含量下降 血压增高 免疫功能降低含有刺激性化学物质致癌物 引起多种疾病及癌症 62 红血球的工作包括运输肺中的氧气 O2 到身体中不同的细胞中 同时带回CO2到肺中 而香烟中包含的一氧化碳 CO 则对红血球有强烈黏附作用 阻止它们运输O2和二氧化碳 最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少 63 2 酗酒 大量饮酒对身心危害极大 可诱发急性重症肝炎 胃肠出血 脑出血 冠心病等危及生命 可通过胎盘影响胎儿发育 酒后易引发车祸 打架斗殴 犯罪等社会问题 大量饮酒是酒精性肝硬化 脂肪肝的重要原因 64 3 饮食不当 两极分化的富有和贫穷社区 都存在饮食不当的隐患 富有人群缺乏饮食文明的认识 一味追求营养 使得超重人群日趋增多 特为肥胖儿童 将成为未来心脑血管疾病 糖尿病的后备军 而贫穷人群 还限于高盐提味饮食 咸菜 腌菜 辛辣或长期以粮为主 少食蔬菜等营养 是贫血 维生素缺乏 高血压等和体质虚弱的原因 65 营养过剩或缺乏引起的疾病 热能不足 热能过剩 肌肉和内脏萎缩 身体消瘦 体重减轻 乏力等 严重者危及生命 身体肥胖 中年以后 血脂增高 心血管病发病率增高 蛋白质不足 营养性水肿 干瘦病 幼儿和青少年发育迟缓 消瘦 体重过轻 甚至可发育成智力障碍 称为干瘦病 严重的可引起营养不良性水肿 甚至发生休克 蛋白质过剩 过多的蛋白质摄入 可加重肾脏负担 过多的动物蛋白摄入 也造成含硫氨基酸摄入过多 这样可加速骨骼中钙质的丢失 易产生骨质疏松 骨质疏松症最常见的临床症状是疼痛 骨折和呼吸功能障碍 糖类的缺乏与与过剩 代谢酸中毒 蛋白质缺乏 肥胖 膳食中糖类摄入不足时 为弥补缺糖而造成的能量供给不足 机体会氧化脂肪来供能 由于脂肪氧化不完全 会引起酮血症 就是临床上常见的代谢酸中毒 继而由于糖和脂肪的不足又会导致体内蛋白质的分解 久而久之会出现体内蛋白质缺乏 而糖类摄入过多则多余的可以合成脂肪 造成肥胖 脂肪缺乏与与过剩 角化症 维生素A缺乏 维生素K缺乏症 脂肪过剩 脂肪如长期摄入不足 就会影响脂溶性维生素的吸收 以致造成体内脂溶性维生素的缺乏 如脂肪摄入量过多 可导致肥胖 同时可引发高血脂症 容易发生动脉硬化 高血压 糖尿病及胆石症 4 缺乏体育锻炼 运动能调节神经系统 推动血液循环 维持肌肉骨骼功能 能促进胃肠功能 增加食欲和消化 消耗多余热量 防止肥胖 生命在于运动 运动使人长寿健康 71 研究证明 冠心病 高血压 糖尿病与缺乏运动有关 肥胖是不运动的结果 5 药物滥用 医疗需求增高及医疗秩序紊乱 使药物滥用普遍 在双向转诊尚未完善之际 人们求治于各种渠道 得到繁多的药品 73 滥用药品造成药物的依赖性 副作用 甚至疾病 吸毒是更严重的问题 鸦片 海洛因 可卡因 摇头丸等成瘾剂 使人丧志 丧德 丧失生命 性病是吸毒的副产品 6 不良行为 现代性乱行为主要为卖淫嫖娼 引起艾滋病 梅毒 淋病 性病性淋巴肉芽肿等 严重危害人群健康 75 四健康照顾系统对健康的影响 社区的健康照顾系统是指社区的卫生 医疗和卫生人力的统筹安排 使居民得到有效的健康照顾 与社区有无高水平的医务人员及医疗的可及性直接相关 对人群健康影响的大小 显示人们是否能够得到及时有效的治疗 或在社区是否被耽误救治 且费用能否承担得起 76 一 社区诊断 communitydiagnosis 是应用社会学和流行病的方法和手段 收集社区有关健康问题的资料 评估社区群众的需要与愿望以及生活质量 找出存在的健康问题 了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况 为下一步制定计划提供依据 第三节社区诊断 社区诊断与临床诊断区别 社区诊断的目的1 发现社区的健康问题 辨明社区的需要与需求2 判断造成社区健康问题的原因 并了解解决问题的程度和能力 3 提供符合社区需求的卫生计划资料 1 汇集诊断资料2 确定解决卫生问题的优先顺序3 社区计划的实施4 计划效果评估 社区诊断的步骤 1 社区人群健康状况1 人口学资料2 疾病指标3 死亡指标4 居民生活习惯和行为方式的指标5 居民健康意识 求医行为的指标 2 社区环境状况1 自然环境2 社会环境 1 汇集诊断资料 资料的来源与收集方法2条途径 现存的资料和一时性资料2条方法 定量调查和定性调查 定量调查特点是结果以数据表示 客观 说服力强 能够推论一般 但不能得出深入的信息资料 一般应用流行病学的方法 收集死亡和发病资料 行为危险因素资料 服务利用资料等 定性调查特点是结果不用数据表示 有主观性 不能推论一般 但结果可获得深入的信息 是探索式的 可以表明某种趋势或形式 1 深入访谈 in depthinterviewing 是利用没有问卷或提纲的开放性谈话 或是利用准备好的访谈提纲 开发式问题 进行的访谈 2 专题小组讨论 focusgrouporgroupinterview 是根据研究目的确定好要讨论的主要问题和目标小组 然后召集一小组同类人员在主持人用事先准备的讨论提纲引导下进行开放式讨论 定性调查 3 选题小组讨论 nominalgroupdicussion 是一种程序化的小组讨论过程 其目的是为了寻找问题 并把所发现的问题按其重要程度排列出来 4 参与性观察 participatoryobservation 是通过生活在另一种文化或亚文化环境中和参与被观察人的日常生活而收集资料 5 案例调查 casestudies 提供与某个特定的人 家庭或事件 如医师和患者的关系 经历有关的深入的定性资料 6 地图法 mapping 绘制简单的地图或在当地已有的地图上 将有关信息或内容在地图上标记出来 判断是否为优先解决的健康问题 主要考虑其重要性和可改变性 以及可行性 2 确定解决卫生问题的优先顺序 3 制定社区卫生的工作计划 明确总目的与具体目标确定实现目标的策略项目实施的场所确定影响行为的因素设计干预活动计划 4 社区卫生的评价 评价是指判断某些事情价值的过程 评价的类型形成评价 formativeevaluation 是对将要实施的项目的合理性 可行性以及科学性进行评价过程评价 processevaluation 是测量项目的活动 质量 以了解项目确定的目标以及工作计划与实际执行过程是否一致 效果评价 effectevaluation 包括近期影响评价 impactevaluation 和远期评价 outcomeevaluation 1 任务 为社区诊断收集资料 提供科学的依据2 调查范围包括 1 人群健康状况2 社区环境状况3 资源的可利用潜力4 居民的健康意识5 对卫生事业的关心程度6 居民素质 政策倾向 二 社区调查 与健康有关的问题什么疾病 主要受累人群 时间分布 原因是什么 如何解决 与卫生服务相关的问题服务的针对性和公平性 服务的需要和满意度 服务质量与效果 经常性的评估制度 当地资源及自然环境的情况卫生资源 非卫生资源以及社区内的自然环境 社会与经济状况性别 年龄 文化程度 职业 健康意识 经济状况等 有关健康的政策资源的投入与分配 促进健康的措施 鼓励社区参与的制度 社区调查步骤1 调查设