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附件3编号： 年 月 日咸阳市危险化学品建设项目安全条件审查表项目名称 许可事项 受理编号 受 理 人 实施部门 咸阳市安全生产监督管理局填 写 说 明一、本审查表由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)设立安全审查的安全生产监督管理部门填写。 二、本审查表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其他有关单位各一份。 三、本审查表封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的建设项目设立安全审查申请书中的建设项目名称；“许可事项，栏填写设立审查；“受理编号”、“受理日期”和“受理人栏，填写建设项目安全许可申请受理通知书上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。 四、本审查表“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字； “专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。 五、本审查表“安全监管部门审查意见”栏目中，“安全监管部门主管处(科)意见”栏，填写承办审查的安全监管部门主管处(科)的审查意见，并由处(科)负责人签字；“安全监管部门意见”栏，填：写安全监管部门审议的内容，主要负责人或分管负责人签字后，填写日期，并加盖公章。六、如有附页需在有关栏目中注明。申请单位项目所在单位项目类型建设地址总投资（万元）安全投资（万元）拟建项目技术、工艺流程、装置、设施简介：专家组审查意见审查时间审查地点专家组组长：（签字） 年 月 日专家组组成人员名单姓 名职 称专 业单 位签 字安全监部门审查意见负责审查人员姓 名职 务职 称单 位审查人员：（签字） 年 月 日安全监部门审查意见 安全监管部门主管处（科）
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