药敏试验和二线抗结核药物使用情况调查表.doc

二线抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷 单位编码1、一般信息1.1 单位名称 1.2 联系人: 1.3 电话: 1.4 传真: 1.5 单位所属: 1 省级 2 地（市）级 3 县（区）级 4 乡镇级 1.6 单位类型: 1 结防机构：a疾控中心内设结防所（科）b独立结防所 c 结防所设在结核、胸、肺科医院 d定点医院 2 结核病医院 3 有结核病科的专科病院 4综合医院 5乡镇卫生院 1.7 结核门诊和病房的设置情况 a 仅有结核门诊 b 仅有结核病房 c 即有结核门诊又有病房 d 没有结核门诊和病房1.8 病床情况 a. 有结核住院床位 张， b. 有结核观察床位 张2、结核病患者信息2.1 2007年门诊确诊为肺结核患者数（不含住院）: 活动性患者数 其中涂阳患者数 其中培养阳性患者数 2.2 2007年住院肺结核患者总数 其中涂阳患者数 其中培养阳性患者数 3、二线抗结核药使用情况 3.1 2007年你单位有如下那种二线抗结核药以及使用情况药名如果有打曾用于治疗下列那些疾病(打)全年使用量 （片/支）结核其它呼吸疾病非呼吸疾病对氨基水杨酸(利派肺疾和异生肼等)卡那霉素丁胺卡那霉素（阿米卡星）卷曲霉素氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星丙硫异烟胺环丝氨酸3.2 如果有，请写出用上述药物曾经治疗10例初治肺结核病人的治疗方案分别为：10例复治肺结核病人的治疗方案分别为：10例耐多药肺结核病人的治疗方案分别为：3.3 上述治疗是否依据药敏试验 是 否如果做药物敏感性试验，请写出上述病例的耐药结果4、实验室结核菌检验情况和药敏试验情况4.1是否开展结核菌检验 是 否 4.1.1实验室有结核菌检验技术人员数 其中高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 4.1.2实验室的主要任务 A 做痰涂片 B 做痰培养 C 做药敏试验 D做菌型鉴定 E对下级实验室进行痰涂片质控 F对下级实验室进行进行痰培养质控 G对下级实验室进行进行督导 H 做有关研究痰涂片4.2 2007年痰涂片数 4.2.1 2007年阳性涂片数 4.2.2 有荧光显微镜数 4.2.3 有光学显微镜数 4.2.4 染色方法: 妻-尼染色法 荧光染色法 其它 4.2.5 是否进行痰液集菌 是 无 如果是，采用什么办法 4.2.6 痰涂片质控无 室内质控 室间质控（EQA） 痰培养4.3. 2007年开展痰培养数 4.3.1 2007年培养阳性数 4.3.2 培养设备: 有（品牌: ）无 4.3.3 培养方法: 罗氏培养 Okawa Bactec MGIT 其它 4.3.4 痰培养质控: 无 室内质控 室间质控 其它 4.3.5 如果开展痰培养室间质控(EQA),是否按照WHO推荐质量保证系统进行？是否药敏试验4.4 开展药敏试验 是 否 4.4.1 那些一线药物进行药敏试验? 4.4.2 2007年检测新患者数 4.4.3 新病人中诊断为耐多药（MDR-TB）患者数 4.4.4 2007年检测复治患者数 4.4.5 复治病人中诊断为耐多药(MDR-TB)患者数 4.4.6 药敏试验方法: 绝对浓度法 比例法 其它 4.4.7 2007年做一线药敏试验的菌株数量 4.4.8那些二线药物进行药敏试验? 4.4.9 2007年进行二线药物药敏试验患者数 4.4.10 2007年二线药敏试验阳性患者数 4.4.11 2007年二线药敏试验情况药名如果做打做药敏菌株数耐药菌株数对氨基水杨酸卡那霉素丁胺卡那霉素（阿米卡星）卷曲霉素氧氟沙星左氧沙