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文档简介

广东省第二工人医院宫颈活组织检查术知情同意书 住院号/门诊号 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有宫颈 病变可能，需要在 麻醉下进行 手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。手术潜在风险和对策：医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：（1）类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；（2）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后1014天。（3）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；（4）术中可能轻微疼痛。（5）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；（6）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；（7）如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活；（8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：1. 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2. 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3. 我理解我的手术需要多位医生共同进行。4. 我并未得到手术百分之百成功的许诺。5. 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 患者家属/法定监护人/委托代理人签名 患者家属/法定监护人/委托代理人与患者关系 时间： 年 月 日 时 医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险
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