带状疱疹后遗神经痛的诊疗现状.doc

带状疱疹后遗神经痛的诊疗现状JournalofChina-JrpanFriendshipHospital,2006,Jun,Vo1.20.No.3中日友好医院2006年第20卷第3期187带状疱疹后遗神经痛的诊疗现状薛志兴,樊碧发(中日友好医院疼痛科,北京100029)中图分类号:R614.3文献标识码:A文章编号:1001-0025(2006)03-0187-03带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是指带状疱疹的皮损已完全治愈,但仍有持续性,剧烈的,非常顽固的和难治性疼痛.PHN的主要临床特征为持续性,自发性灼痛或深在性疼痛,跳痛,自发性刀割样疼痛或阵发性灼痛,异常性疼痛和感觉过敏以及难以忍受的瘙痒.Waston认为疼痛持续3个月以上者可诊断为本症.但对该症的确切定义目前尚不统一【l】.1P删的临床特征临床症状表现为:带状疱疹治愈3个月后患区仍然存在持续或发作性剧烈疼痛;患区明显的色素沉着;患区明显的感觉,触觉异常,大部分患者临床表现以痛觉超敏为特征,轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛;部分患者临床表现以浅感觉减退为特征,触觉明显;疼痛性质121以自发性,刀割样或者闪电样发作痛或者持续性烧灼痛为主,多数患者疼痛剧烈难以忍受.极个别患者缺乏典型的神经痛.由于对剧烈疼痛的恐惧,患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向,应该予以特别重视.局部体征表现为:皮肤瘢痕,疱疹区正常皮肤色素消失,感觉减退,痛觉过敏,痛觉异常.也有部分病程较长的患者疼痛区域的皮肤与周围正常皮肤无异.2PHN发生相关因素有资料表明121,近1/4的老年人曾经患过带状疱疹,其中又有大约l5%的患者发展成为PHN.而随年龄增长机体细胞免疫功能降低是导致PHN的发生率增长的主要原因.在这些患者中,合并肿瘤,免疫缺陷以及心理压力大者更易患病.带状疱疹发展成为PHN的几个特征:在带状疱疹病毒感染的急性期,表现有严重神经痛.带状疱疹急性期皮肤损害严重程度反映感染病毒的量,警示可能发展为持续疼痛.表明PHN与水痘一带状疱疹病毒感染后出现疱疹的数量以及皮损区域面积的大小有关.皮损愈合后遗留结瘢者.在急性带状疱疹病毒感染时的皮损区域内,感觉机能不良.急性带状疱疹病毒感染时伴有体液和细胞免疫异常也会使得疼痛症状持续的时间延长,.作者简介:薛志兴(1979一),男,住院医师.收稿日期:20060331修回日期.2006-04-30园垦疼痛作为前驱症状以及患者体温超过38(2.发生存在免疫遗传因素.PHN与人类白蛋白抗原(HLA)一I抗原HLAA33和B呈正相关,并且这两种抗原的基因序列存在高度的相关性.患者大多具有焦虑以及相关症状.目前学术界对触觉异常性疼痛存在两种假说:感觉传人神经纤维传导阻滞导致中枢神经系统重塑和异常放电;感觉传人小纤维的活性增高,异常放电及其所引起的中枢过度兴奋.资料表明,根据此种假说依据,PHN的亚型可通过中枢神经损害,传人神经阻滞,感觉缺如等进行分类.3PHN的发生机制PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续,而是与感觉神经脱髓鞘以及瘢痕的形成有关.虽然PHN的发病机理目前尚不清楚,但大多数学者认为,PHN发病是由于带状疱疹患病初期误诊,治疗不规范或患者自身免疫力低下等原因所致,与以下三个方面有关:(1)与周围神经病变有关,主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常;(2)与中枢神经异常主要与丘脑对疼痛调节环路的功能改变有关;(3)与精神因素有关.3.1外周机制周围神经病变带状疱疹发病期可引起周围神经病变以及带状疱疹性神经痛.Fadian等0现,神经原的炎性脱髓鞘过程与恢复过程存在相关性,认为PHN可能与神经原炎性变的进展有关.Nordenbos等H发现PHN神经纤维与正常神经纤维有很大差异,PHN的神经纤维中,非伤害性传人粗纤维减少,而传导痛觉的细纤维(即C纤维)增多,认为这种神经纤维的异常分布是导致PHN的原因之一.Mondefli等通过带状疱疹后伴有PHN与不伴有PHN的患者的周围神经电生理研究显示,带状疱疹后伴有PHN与不伴有PHN的患者,其病变部位感觉神经纤维电生理的主要数据比较并无统计学差异.这说明外周神经粗纤维损伤并不是PHN的原因.在PHN所累及皮肤的部位上,无论表现出的是疼痛或者是感觉障碍,在给予注射.肾上腺素能受体激动剂(例如.肾上腺素,苯.肾上腺素等)以后,所表现的PHN疼痛和痛觉超敏明显高于生理盐水对照组,这说明PHN累及的皮肤对于.肾上腺素能受体激动剂仍然是敏感的,同188中日友好医院2006年第20卷第3期JournalofChina-JtrpanFriendship舶印,2006,Jun,Vo1.20.No.3时也表明,PHN皮肤患区能够增强外周皮肤化学感受器的兴奋性.针对PHN皮区进行热刺激试验后发现,热刺激所引起的痛觉过敏以皮区最显着,并且热刺激痛觉过敏患者的疼痛分级和痛觉层超敏的严重程度都显着增高171,一些非伤害性刺激(如温热,微冷)即可引起严重疼痛.这些结果提示,PHN患者的疼痛皮区可能存在着多种感觉方式,最初的伤害感受器传人刺激使周围神经与中枢之间发生持续联系,由此促成PHN的持续性疼痛.其他原因也可能是PHN疼痛产生的机制,例如PHN局部应用某些药物(如辣椒碱与P物质耗竭有关;氯胺酮与非竞争性NMDA受体有关)能够产生良好的效果.总之,损伤的外周神经传人纤维的异位放电(受损神经背根节细胞膜完整性遭到破坏,导致其跨膜离子通道的组成,分布和功能特性发生变化,从而产生异常的电冲动,传向脊髓则成自发性疼痛);神经元的交互混传(损伤的神经元或者神经纤维因为脱髓鞘而导致绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常常可以扩散混传至另一神经元或者纤维,形成反复发放冲动的环路,使得放电神经元的数目和放电的频率被不断放大从而引起感觉超敏);交感神经对于损伤神经的兴奋作用(损伤的外周神经可以释放出神经生长因子NGF,从而诱发交感神经向DRG(dodrootganglion)长芽并支配其活动,从而引起疼痛过敏.以上多种因素综合导致了PHN的发生.3.2中枢机制中枢神经异常带状疱疹在引起周围神经病变的同时,也可能累及中枢神经系统.主要机制有:脊髓背角神经元的敏化;脊髓抑制性神经元的功能下降;传人脊髓的Ab纤维长芽等引起脊髓和大脑中枢的敏化.中枢敏化是低高位中枢可塑性变化,主要有脊髓以上中枢GABA能神经元传递功能下降和NMDA受体功能上调.3.3精神因素带状疱疹并发症之一是精神症状,有些症状始终伴随着PHN的病程,有资料显示25%的患者伴有失眠,20%的患者伴有精神痛苦(无助和沮丧);老年(>5O岁)患者中伴有失眠者更多,大约占30%,明显多于年轻(<3O岁)患者.精神症状与有些疼痛症状以及中枢神经病变具有一定关系.4PI矾的治疗PHN的临床治疗及结果复杂和多变,目前没有任何方法能满意地缓解疼痛,只能采取综合治疗缓解患者的剧烈疼痛,改善患者的生存质量91.4.1早期治疗在带状疱疹急性发作期间,及时有效治疗带状疱疹性神经痛,不仅皮损的恢复时间可以显着缩短,还可以减少PHN的发生1ol.具体方法有:抗病毒治疗,在出现前驱症状时及时应用效果最佳.主要药物有阿昔洛韦,泛昔洛韦等;神经阻滞治疗也应及早应用,用以阻断疼痛恶性循环,阻断疼痛传导,改善血液循环,改善神经营养状况.以上治疗方法以皮肤炎症消失,疼痛显着减轻作为停药指征.4.2局部治疗可将阿司匹林溶解后涂于患处,也可应用121辣椒碱浸膏31(主要副作用为局部皮肤灼热感),局麻药膏剂等达到镇痛和缓解患部皮肤的痛觉过敏功效.也可以采用氯乙烷局部喷涂,患区注射乙醇或者石炭酸甘油等.4.3全身药物治疗目的主要集中在提高痛阈,降低中枢敏感性.麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药(弱阿片类)如奇曼丁;抗抑郁药151:阿米替林,多虑平,赛乐特等,可常规使用,但应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,以防止显着的副作用.此外去甲替林,马普替林Gabapentin也可以使用;抗惊厥药:卡马西平161和苯妥英钠,用药过程中注意监测肝肾功能,尤其是老年患者和需要长期服用药物的患者;NSAIDS:早期可以配合其他药物联合用药,应该特别注意其胃肠道的副作用,老年患者应该警惕发生消化道出血的危险,尽量避免.4.4神经阻滞疗法局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干,丛阻滞,阻断痛觉向中枢的传导,缓解大多数PHN,此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛,预防PHN的发生和缓解其异常疼痛的目的131.常用的神经阻滞方法有:星状神经节阻滞:适用于头颈,颜面以及上肢发生的带状疱疹;硬膜外阻滞:适用于胸部,腰部,骶尾部发生的带状疱疹,具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定;椎旁神经阻滞:在受损皮区对相应的神经根分别进行阻滞;其他神经干以及分支阻滞:神经阻滞宜与其他抗病毒药联合应用,一般应持续712d.具体使用药物有:l%利多卡因或者加用0.2%布比卡因,用于交感神经节阻滞;l%利多卡因或者加用O.2%布比卡因,地塞米松用于交感神经节阻滞或硬膜外注药;l%利多卡因或者加用0-2%布比卡因,维生素B:用于交感神经节阻滞;l%利多卡因或加用0.2%布比卡因,得宝松注射液【81共lOml,椎旁神经根阻滞.4.5经皮电刺激主要针对PHN令人难以忍受的皮肤痛觉超敏,其优势为无创,无副作用并且安全,但易发生耐受.4.6针刺疗法周边划痕:在距离带状疱疹的皮损边缘处,用毫针或者注射器针头针尖沿着皮损划痕;周边围刺:沿着划痕进行围刺,痛甚者或大面积的可重复围刺一次,给予强刺激.皮损位于疏松组织或重要器官(如眼,口,胸部,乳房,阴囊等)较近时,要避免针刺过痛及过深损伤重要器官.围刺后根据患者所在脊神经根部(同侧华佗夹脊穴)进行针刺.皮损面积较大的剧痛者可用电针.4.7音频电疗及低能量激光nJoumalofChina-JtrpanFriendshipHospital,2006,Jun,Vo1.20.No.3中日友好医院2006年第2O卷第3期189此法可以刺激机体产生较强的防御机能,促进胶原纤维和毛细血管的再生,促进上皮细胞合成代谢,促进局部血液循环,使致痛物质浓度降低,渗透压改善,水肿减轻,直接减弱神经末稍的化学性以及机械性的刺激作用,从而达到止痛的目的.4.8紫外线负氧离子喷雾紫外线负氧离子喷雾照射可以加强局部血液循环,改善局部营养情况,提高机体的免疫力,促进患处皮肤与神经末梢修复,具有良好的止痛作用.4.9射频热凝技术是目前国内少数疼痛科室开展的新技术,主要针对周围神经病变为主的带状疱疹后遗神经痛,疗效奇特.4.10脊髓电刺激,深部脑刺激和可编程泵植入技术可使部分患者长期镇痛,其镇痛成功率近80%,是较有前途的治疗方法,目前在国内已有部分疼痛科室开始将这项技术应用于I临床.4.1l心理治疗带状疱疹后遗神经痛患者均伴如焦虑,紧张,抑郁,异常人格特性甚至自杀倾向的心理障碍,应辅以心理治疗,具体方法有:暗示疗法:有支持性暗示和解释性暗示疗法;行为疗法:又称矫正疗法,常有系统脱敏,厌恶疗法,行为塑性法及自我调整法等;生物反馈:借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法,以达到改善机体内器官,系统的机能状态,矫正应激时不适宜反应而有利于身心健康.5参考文献【1李仲廉,倪家骧,樊碧发,等.临床疼痛治疗学【M.天津:科学技术出版社,1993.4o4_41O.【2孙建方,徐秀莲.带状疱疹后遗神经痛的治疗现状【J】.实用老年医学,2004,18(6):291.【3】王祥瑞.带状疱疹后遗神经痛的诊疗现状fJ.麻醉与监护论坛,2005,12(5):376.【4FabianVA,WoodB,CrowleyP,eta1.Herpeszosterbrachialplexusneuritk;fJJ.ClinNeuropathol,1997,16:6164.【5郑方,邓1封,王延涛,等.疼痛诊疗学【M.上海:科学技术文献出版社,1999.145148.f6JMondelliM,Ro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