主动脉夹层.doc

主动脉夹层诊断与治疗指南（一）主动脉夹层诊断与治疗指南我们痛惜患者的逝去，也深知医学艰深，医路坎坷。随着高龄产妇的增加，合并症的增多，以前觉得孕产妇年轻身体好的观念该update了。妊娠特发性疾病是我们的专长，但是面对妊娠合并内外科疾病，我们依然是第一线的fighter，大内大外神内急诊医学与妇产科学一样应该时不时拿出来翻看，求人不如靠自己。北医三院的乔杰院长如是说我们并不希望看到杀敌一千自损八百的医患纠纷不断消费原本已经脆弱的医患关系，让无数医生伤心抑或是失望透顶，而放弃这一职业，因为受害的仍将是患者。我们能做的就是不断的精选UpToDate临床顾问的内容，尽可能地在短时间内帮助医生学习更多的先进医疗知识，尽可能地提高医生的水平。主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来，其诊断和治 疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊 断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快 速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹 层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。概述主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的 分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的23倍，死亡率约1.5/100000，男女发病率之比 为25：1。常见与45-70岁人群，男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患 者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分 支处。病因学略病理学一临床病理学1分型主动脉夹层的分型的根据是夹 层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。其中使用最广泛和最著名的分型是1965年DeBakey等人提出的三型分类法：I型：主动脉夹层累及范围自升主 动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型;向下累及腹主 动脉者为B型。1970年，Stanford大学的Daily等人提出了一种更简捷分型方 法，StanfordA型相当于DeBakeyI型和型，StanfordB型相当于DeBakey型。近年来，随着腔内血管外科技术的发展，使得 Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。2分类类(典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔)主动脉夹层发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂(通常撕裂起于中外膜之间)，所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不同，假腔周径常 大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。类(主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿)由 于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存在破 损或裂口。该类病变约占主动脉夹层的10%30%。该类夹层又可分为两个亚类。A亚类表现为主动脉内壁光滑，主动脉直径不超过3.5cm，主动脉壁厚不 超过0.5cm。在超声检查中约1/3的该类患者可发现主动脉壁内低回声区，低回声区内无血流信号，血肿的平均长度约11cm，该类常见于升主动脉。B亚 类多发生于主动脉粥样硬化患者，主动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均约1.3cm，约70%的该类患者可在超 声检查中发现低回声区。该类病变发生于降主动脉的机率大于升主动脉。随访资料证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者中28%47%会发展为I类主动脉夹 层，10%的患者可以自愈。类(微夹层继发血栓形成)指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓形成。这种病变在随访中呈现两种预后。如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称为不完全性微小夹层;如果破损扩大血流进入已经破坏的中膜则形成典型I类主动脉夹层。类(主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡)主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTA、MRA、腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可导致主动脉破裂、假性动脉瘤或主动脉夹层形成。类(创伤性主动脉夹层，同病因6)3分期传统的主动脉夹层的分期，是以14天为界。发生夹层14天以内为急性期，超过14天为慢性期。分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。二组织病理学略病理生理学略主动脉夹层的诊断一、主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用1主动脉Duplex彩超包 括经胸主动脉彩超(TTE)和经食道主动脉彩超(TEE)。其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主 动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。对于A型主动脉夹层，TTE的敏感性为70100%，特异性可达8090%，而TEE的敏感性和 特异性均可达到95%以上。对B型各区主动脉夹层，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。 TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。2主动脉CTACTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。3主动脉MRAMRA无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及 范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急 诊病人有一定限制;另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。4主动脉DSA尽管无创 诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断主动脉夹层“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。其常规方法是采用经动脉穿刺，将6F造影导管送至 升主动脉或弓部，以2025ml/s的速度注射造影剂4050ml以正、斜位片全面评估主动脉夹层裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系，结 合术前MRA和/或CTA精确评估瘤颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔内移植物和确定隔绝方案。经股动脉插管有时不易进入夹层真腔，导致造影困难， 此时可改用经肱动脉插管造影。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有 导致并发症的可能。5血管腔内超声血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对主动脉夹层诊断的准确性高于TTE和TEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。二、主动脉夹层的确定性诊断步骤1确定是否有主动脉夹层典型的主动脉夹层容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。2确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期主 动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定主动脉夹层 裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段;腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除主动脉 夹层破裂的后患。3鉴别夹层的真假腔夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键，但有时鉴别比较困难，应根据多种影像学检查的发现综合判断。4确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。MRA和CTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征。5确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血脉 压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断有无手术指征的依据。 主动脉夹层累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，TEE可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，DSA冠脉造影仍然是金标准。6确定有无主动脉分支动脉受累及主 动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术的指征之一。无名干或颈总 动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。急性主动脉夹层的急诊初步处理1临床表现症状：对怀疑主动脉夹层的患者最重要的是尽快明确诊断。在急诊室遇到的典型的主动脉夹层患者往往是60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。体征：周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。2急诊初步辅助检查急诊心电图可鉴别主动脉夹层和心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片可在60%以上的主动脉夹层患者中发现主动脉影增宽。急诊CT扫描可发现主动脉双管征。3急诊初步治疗对血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者，急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛和血压。止痛常用硫酸吗啡。理想的控制性降压是将血压控制在 120/70mmHg，受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物，该类药物可减弱左室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物血压控制不理想可加用血管扩张剂，最常用的是硝普钠，但单用硝普钠会增强左室收缩力，因此最好和受体阻滞剂合并使用。对于血流动力学不稳定的患者应急诊气管插管，机械通气，立即行经食道超声检查，如果发现有心包填塞应急诊开胸手术。如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急诊行腔内隔绝术。【临床护理】必看！主动脉夹层抢救7大要点2016-01-23喜欢华医君请戳华医网导 语主动脉夹层最近成了热门词汇，此病凶险、紧急，如遇疑似此病的患者，护士该如何配合抢救？1予患者吸氧、心电监护、建立静脉通路立即让患者卧床、吸氧，氧流量为2升/分，心电监护，严密观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。迅速建立静脉通路关系着治疗的及时、有序进行。2观察病情，协助诊断主动脉夹层最突出的临床表现为持续剧烈胸痛，需要与许多临床急症相鉴别，同时由于主动脉夹层起病急，病情发展快，所以护士应注意观察病情，协助医生早期诊断。相关检查包括：心脏彩超、心电图以及抽血查心肌酶谱。3重视患者血压情况患者的血压可正常或升高，所以要严密观察血压变化，并详细记录。在测量血压时，应左右上肢、左右下肢同时测量，可以为医生提供鉴别诊断依据。避免因主动脉夹层致受累侧肢体血流减少，血压降低，加上患者休克貌而误诊为休克，继而应用收缩血管药物而加重夹层分离。4密切关注患者心率变化密切观察心率变化，发现异常及时报告医生，对于心率较快的患者可应用肾上腺素能受体阻滞剂，心率应控制在6075次/分。稳定的心率可有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状减轻、疼痛消失。5准确遵医嘱用药对于夹层血肿破裂出血致休克的患者，应抗休克处理进行输血或输血浆。对于血压升高患者应用降压药物，以降低血压，减低左室收缩力及收缩速度，减少血流搏动波对主动脉壁的冲击。降压过程中密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征。常用的降压药物为硝普钠，它可以减低外周动脉阻力，有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离，应用硝普钠时应避光，并根据血压水平调整剂量。遵医嘱应用止痛药物，常用吗啡与镇静剂。因主动脉夹层患者剧烈胸痛，一般强效镇痛药常常无效，但可以减轻患者的焦虑及恐惧心理，以便配合治疗。由于夹层撕裂部位不同，疼痛部位及放射的方向亦不同。如疼痛反复出现，应警惕夹层扩展。6心理护理不容忽视因疼痛剧烈，患者常常烦躁不安、焦虑或猜测病情预后如何，护士要加以理解并针对患者心理活动进行解释和安慰。在整个抢救过程中，应沉着、冷静、机智、果断，严禁高声喧哗，同时实行保护性医疗制度。对主动脉夹层患者，语言刺激会使血压继续升高而使病情恶化，应用轻柔的动作来完成各项抢救措施，使病人安心，积极主动配合治疗。7详细交班与接班同事做好交班，如输入特殊药物、生命体征情况等。控制血压，降低心率是首要内科治疗措施80%的主动脉夹层患者有高血压病史，血压增高是主动脉夹层进展的重要原因。有效控制高血压，可缓解主动脉夹层所致的疼痛和动脉分割的进程。降压原则是在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平。一般认为30min内收缩压降至100 mmHg(90110)/(6070)mmHg 最为理想， 心率控制在6075 次/min。如果患者不能耐受上述治疗或者伴有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将血压维持在120/80mmHg，为进一步治疗(手术或介入)赢